1. Algemeen
[Regeling vervallen per 01-01-2017]
De begrippen die in artikel 1.1.1 van de Wet langdurige zorg (Wlz) en artikel 1.1.1 van het Besluit langdurige zorg (Blz) zijn geschreven, zijn ook op deze beleidsregels van toepassing.
1.1. Definities
[Regeling vervallen per 01-01-2017]
Onderstaande definities zijn op alle bijlagen bij de beleidsregels indicatiestelling
Wlz van toepassing.
Blijvende zorgbehoefte
[Regeling vervallen per 01-01-2017]
De behoefte aan permanent toezicht en/of 24 uur per dag zorg in de nabijheid zoals
bedoeld in de Wlz artikel 3.2.1. is blijvend, dat wil zeggen van niet voorbijgaande aard. Eventuele functionele verbeteringen
kunnen het beperkingenbeeld van verzekerde niet zodanig wijzigen dat de behoefte aan
permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid vervalt.
Ernstig nadeel
[Regeling vervallen per 01-01-2017]
Ernstig nadeel voor verzekerde, als bedoeld in artikel 3.2.1 lid 2 sub c Wlz, betekent dat, als gevolg van met zijn grondslag samenhangende fysieke problemen
of zware regieproblemen, er een situatie kan ontstaan waarin verzekerde:
-
a. zich maatschappelijk ten gronde richt of dreigt te richten,
-
b. zichzelf in ernstige mate verwaarloost of dreigt te verwaarlozen,
-
c. ernstig lichamelijk letsel oploopt of dreigt op te lopen dan wel zichzelf ernstig
lichamelijk letsel toebrengt of dreigt toe te brengen,
-
d. ernstig in zijn ontwikkeling wordt geschaad of dreigt te worden geschaad of dat zijn
veiligheid ernstig wordt bedreigd, al dan niet doordat hij onder de invloed van een
ander raakt.
Om dit ernstig nadeel te voorkomen is permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in
de nabijheid zoals bedoeld in de Wlz noodzakelijk.
Uit de Memorie van toelichting blijkt dat bij ‘ernstig nadeel voor de verzekerde’
sprake moet zijn van een te verwachten risico dat deze verzekerde het ernstig nadeel
zal overkomen. Dit wil zeggen dat het om een reëel risico moet gaan, dat gebaseerd
is op onderbouwde verwachtingen voor deze verzekerde. De enkele mogelijkheid dat een
bepaald gevaar bestaat of dat een bepaald gevaar relatief vaak voorkomt bij mensen
met een bepaalde aandoening, is op zichzelf niet genoeg.
Escalatie
[Regeling vervallen per 01-01-2017]
Acute verslechtering van de toestand van de verzekerde die onmiddellijk ingrijpen
noodzakelijk maakt. Het kan hierbij gaan om fysieke of gedragsproblemen.
Fysieke problemen
[Regeling vervallen per 01-01-2017]
Fysieke problemen hebben betrekking op beperkingen als gevolg van stoornissen in de
fysiologische functies of anatomische eigenschappen van het houdings- of bewegingsapparaat
(bot-spierstelsel, gewrichten en bindweefsel) of de inwendige organen dan wel stoornissen
in de motorische en sensibele functies van het zenuwstelsel.
Formulierenset
[Regeling vervallen per 01-01-2017]
De door het CIZ vastgestelde formulierenset wordt gehanteerd bij het indicatieonderzoek
en de registratie van onderzoeksgegevens en de indicatie. De formulierenset is gebaseerd
op:
-
a. de ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health
Problems, versie 10) voor het bepalen van ziektes en aandoeningen,
-
b. en de DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, versie 4),
-
c. en de ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) voor
het vaststellen van stoornissen, beperkingen en participatieproblemen.
Gebruikelijke zorg
[Regeling vervallen per 01-01-2017]
De dagelijkse verzorging en /of opvoeding die (pleeg)ouders/wettelijk vertegenwoordigers
aan kinderen geacht worden te bieden (zie bijlage 3).
Instelling
[Regeling vervallen per 01-01-2017]
-
a. Een instelling in de zin van de Wet toelating zorginstellingen.
-
b. Een organisatorisch verband dat gevestigd is buiten het grondgebied van het Europees
deel van Nederland en overeenkomstig de daar geldende wetgeving rechtmatig gezondheidszorg
verstrekt als bedoeld bij of krachtens de Wlz artikel 3.1.1.
Kind
[Regeling vervallen per 01-01-2017]
Verzekerde jonger dan 18 jaar.
Partner
[Regeling vervallen per 01-01-2017]
Huisgenoot met wie de verzekerde is gehuwd of een relatie onderhoudt die daarmee gelijk
wordt gesteld, zie art 1.1.2 Wlz.
Permanent toezicht
[Regeling vervallen per 01-01-2017]
Onafgebroken toezicht en actieve observatie gedurende het gehele etmaal, waardoor
tijdig kan worden ingegrepen.
Het gaat om toezicht dat geboden moet worden op basis van actieve observatie die als
doel heeft dreigende ontsporing in het gedrag of de gezondheidssituatie van de verzekerde
vroegtijdig te signaleren, waardoor altijd tijdig ingegrepen kan worden en escalatie
van onveilige/gevaarlijke/(levens)bedreigende gezondheids- en/of gedragssituaties
voor verzekerde kan worden voorkomen.
Bij verzekerden die een behoefte hebben aan permanent toezicht kan elk moment iets
(ernstig) mis gaan.
24 uur per dag zorg in de nabijheid
[Regeling vervallen per 01-01-2017]
Zorg en toezicht is 24 uur per dag in de nabijheid nodig. Het betreft een vorm van
beschikbaarheid van zorg die hoofdzakelijk bestaat uit passief toezicht. Er is geen
noodzaak tot permanente actieve observatie. Het toezicht is nodig op zowel geplande
als ongeplande zorgmomenten, waarbij de zorgverlener het initiatief moet nemen.
Palliatief terminale zorg
[Regeling vervallen per 01-01-2017]
Deze zorg heeft betrekking op de terminale levensfase van een verzekerde met een levensbedreigende
ziekte, waarin de levensverwachting van de verzekerde korter is dan drie maanden.
Het is de behandelend arts van de verzekerde die dit vaststelt. De verzekerde krijgt
geen (medische) behandeling meer die gericht is op herstel of levensverlenging. De
zorg is vooral gericht op pijnbestrijding en behoud van kwaliteit van leven.
Verzekerde met een psychische stoornis
[Regeling vervallen per 01-01-2017]
Een verzekerde die door een daartoe bevoegd zorgverzekeringswet (Zvw) behandelaar gediagnosticeerd is als hebbende een psychische stoornis/psychiatrische
aandoening.
Voortdurend
[Regeling vervallen per 01-01-2017]
Er doen zich dagelijks ongeplande zorgmomenten voor, waarbij de zorgverlener het initiatief
moet nemen om op deze momenten zorg te verlenen. Hiervoor is nodig dat de zorgverlener
meerdere malen per dag poolshoogte gaat nemen en zo nodig ingrijpt, om ernstig nadeel
voor verzekerde te voorkomen.
Zelfzorg
[Regeling vervallen per 01-01-2017]
De uitvoering van algemeen dagelijkse levensverrichtingen waaronder de persoonlijke
verzorging en hygiëne en, zo nodig, de verpleegkundige zorg.
Zware regieproblemen
[Regeling vervallen per 01-01-2017]
De verzekerde heeft zodanige beperkingen in het vermogen om een adequaat oordeel te
vormen over dagelijks voorkomende situaties, dat voortdurend begeleiding of overname
van taken nodig is om ernstig nadeel voor hemzelf te voorkómen. Het gaat hierbij om
problemen op het gebied van sociale redzaamheid, probleemgedrag, psychisch functioneren
of geheugen en oriëntatie.
1.2. Grondslagen
[Regeling vervallen per 01-01-2017]
De Wlz geeft aan dat er op zorginhoudelijke gronden slechts toegang tot Wlz-zorg kan zijn
als er sprake is van een of meer met name genoemde ‘grondslagen’.
Grondslag: een aandoening, beperking, stoornis of handicap als gevolg waarvan de verzekerde
recht kan hebben op Wlz-zorg.
De grondslagen voor Wlz-zorg zijn:
-
1. een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking,
-
2. een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap.
In de bijlage Grondslagen wordt weergegeven op welke manier het CIZ de grondslag van een verzekerde
bepaalt.
1.3. Voortgezet verblijf in verband met een psychische stoornis
[Regeling vervallen per 01-01-2017]
Een verzekerde met een psychische stoornis wiens recht op verblijf en de daarbij behorende
medisch noodzakelijke geneeskundige zorg op grond van zijn zorgverzekering beëindigd
is omdat de krachtens zijn zorgverzekering geldende maximumduur voor die zorg is bereikt,
heeft aansluitend recht op voortzetting van deze zorg vanuit de Wlz gedurende een onafgebroken periode van maximaal drie jaar.
Als tijdens deze periode van drie jaar de zorgbehoefte zodanig wijzigt dat het geïndiceerde
zorgprofiel niet meer passend is, stelt het CIZ op basis van de actuele zorgbehoefte
van de verzekerde het best passende zorgprofiel vast.
1.4. Geldigheidsduur
[Regeling vervallen per 01-01-2017]
De geldigheidsduur van een indicatiebesluit is, conform artikel 3.2.5. Blz, onbepaald met uitzondering van de in hoofdstuk 3 van de Regeling langdurige zorg (Rlz) genoemde indicatiebesluiten:
-
a. het indicatiebesluit dat berust op artikel 3.2.1 lid 3 Wlz in welk geval de geldigheidsduur is bepaald op maximaal drie jaren;
-
b. het indicatiebesluit dat berust op artikel 3.2.2 Wlz in welk geval [lid 1] de geldigheidsduur is bepaald op maximaal drie jaren die [lid
2] na afloop van die periode telkens voor een onafgebroken periode van maximaal drie
jaren kan worden verlengd;
-
c. het zorgprofiel ‘herstelgerichte behandeling met verpleging en verzorging in een instelling’
(sector Verpleging en Verzorging), in welk geval de geldigheidsduur is bepaald op
maximaal 6 maanden.
Het CIZ oordeelt en beslist over een aanvraag van zorg binnen zes weken na de datum
waarop de aanvraag hiervoor is ingediend. Indien er een indicatie voor zorg vanuit
de Wlz is, die naar beneden wordt bijgesteld, zal het CIZ een overgangsperiode in acht nemen. Daarbij wordt rekening gehouden met de mate waarin wordt ingegrepen in de lopende
indicatie en de aard en de omvang van de door de verzekerde aangegane verplichtingen
ter voorziening in zijn zorgbehoefte.
De datum ingang geïndiceerde zorg kan in beginsel wel liggen na, maar niet vóór de
datum van het indicatiebesluit. Hierop zijn drie uitzonderingen mogelijk:
-
1. Bij indicatiestellingen in het kader van het plan ‘Waardigheid en Trots’ (gebruikmakend
van de instrumenten van het experiment regelarme instellingen-ERAI) beslist het CIZ
op de dag waarop de aanvraag bij het CIZ binnenkomt. De ingangsdatum van de geïndiceerde
zorg is de datum waarop de zorg is gestart, tot maximaal 14 (kalender)dagen voor de
datum dat de aanvraag bij het CIZ is ingediend.
-
2. Als er sprake is van de volgende drie cumulatieve voorwaarden:
-
a. het valt niet aan de verzekerde te verwijten dat het indicatiebesluit niet eerder
kon worden genomen,
-
b. de feiten zijn niet aan twijfel onderhevig en dusdanig duidelijk dat met zekerheid
of daaraan grenzende waarschijnlijkheid kan worden vastgesteld dat de verzekerde ook
in het verleden op de gevraagde zorg was aangewezen,
-
c. en de aanvraag een verzoek om voortzetting van een eerder gelijkwaardig indicatiebesluit betreft.
Op de eis van niet-verwijtbaarheid (2a) wordt een uitzondering gemaakt als:
-
– een verzekerde heeft verzocht om voortzetting van de eerder geïndiceerde zorg en
-
– vaststaat dat verzekerde op dezelfde zorg als voorheen is aangewezen en
-
– eveneens vaststaat dat verzekerde die zorg in de betreffende periode heeft ingekocht
en daadwerkelijk heeft ontvangen.
-
3. Ten slotte kan de ingangsdatum van het indicatiebesluit ook vóór de datum van het
indicatiebesluit liggen, als er sprake is van bijzondere omstandigheden in een concreet
geval. Hiervan is bijvoorbeeld sprake in de volgende situaties:
-
– Bij aanvragen voor Wlz-zorg aansluitend aan geriatrische revalidatie en aansluitend
aan eerstelijns verblijf (in het kader van de subsidieregeling), bij beëindiging van
de forensische status van een verzekerde die Wlz-zorg behoeft, en na het toewijzen
van een status bij asielzoekers. In deze gevallen is er sprake van een plotselinge
wijziging in de situatie van de verzekerde.
-
– Als een verzekerde vanwege bijzondere omstandigheden reeds zorg ontvangt. Het gaat
dan om een acute onvoorziene verandering in de gezondheidssituatie van de verzekerde
waarbij al direct na de medische diagnostiek en behandeling duidelijk is dat de verzekerde
blijvend is aangewezen op zorg vanuit de Wlz. Het gaat niet om wijzigingen in de omgeving van de verzekerde (bijvoorbeeld uitval
van mantelzorg). Dan is de verzekerde aangewezen op zorg en ondersteuning vanuit andere
domeinen totdat is vastgesteld dat de verzekerde blijvend is aangewezen op de Wlz.
Als op datum aanvraag al zorg wordt verleend beslist het CIZ binnen twee weken. Voorwaarde
hiervoor is dat bij de aanvraag voldoende (medische) informatie beschikbaar is om
te kunnen vaststellen dat verzekerde aanspraak heeft op de Wlz. De ingangsdatum van de indicatie is dan de datum dat de aanvraag bij het CIZ is
binnengekomen of maximaal 5 dagen daarvoor als de zorg eerder is gestart.
Verdragsgerechtigden
Voor verdragsgerechtigden stelt het CIZ op grond van 5.2.1 Blz de aanspraak op zorg vast. Het CIZ houdt rekening met de verwachte verblijfsduur
van de zorgvrager in Nederland en er geldt een maximale geldigheidsduur van 6 maanden,
welke eenmalig kan worden verlengd met maximaal
6 maanden.
1.5. Informatie bij besluit
[Regeling vervallen per 01-01-2017]
Naast het zorgprofiel en de geldigheidsduur kan er aanvullende informatie bij het
indicatiebesluit worden gegeven. Deze informatie maakt geen onderdeel uit van het
indicatiebesluit, omdat deze informatie niet is gericht op rechtsgevolg. Om die reden
kan hiertegen geen bezwaar worden gemaakt.
Als aanvullende informatie bij het indicatiebesluit kan worden vermeld:
-
1. Voorkeur van de cliënt: het CIZ kan de voorkeur van de verzekerde over de vorm waarin
hij de zorg wil ontvangen registreren.
Als de verzekerde (nog) geen voorkeur bepaald heeft wordt geen voorkeur meegegeven.
Onderstaande zorgprofielen kunnen conform de Regeling langdurige zorg, art. 5.5, niet in pgb worden geleverd:
-
a. VV Herstelgerichte behandeling met verpleging en verzorging,
-
b. LVG Wonen met intensieve behandeling en begeleiding, kleine groep,
-
c. LVG Wonen met zeer intensieve behandeling en begeleiding,
-
d. LVG Besloten wonen met zeer intensieve behandeling en begeleiding, of
-
e. LVG Behandeling in een SGLVG behandelcentrum.
Uitzondering: de verzekerde die onmiddellijk voorafgaand aan de intrekking van de
Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten was aangewezen op een zorgzwaartepakket 3 LVG en aanspraak had op een persoonsgebonden
budget.
De zorgprofielen in de sector GGZ ‘voortgezet verblijf met intensieve begeleiding’,
‘voortgezet verblijf met intensieve begeleiding en verzorging’, ‘voortgezet verblijf
met intensieve begeleiding en gedragsregulering’, ‘voortgezet verblijf met intensieve
begeleiding en intensieve verpleging en verzorging’, ‘beveiligd voortgezet verblijf
vanwege extreme gedragsproblematiek met zeer intensieve begeleiding’ kunnen op basis
van art 3.3.4 Wlz alleen worden geleverd in een gecontracteerde instelling.
Het zorgkantoor beslist of verzekerde voor een pgb in aanmerking komt, niet het CIZ.
-
2. Voor zover bekend registreert het CIZ de voorkeursleverancier van de verzekerde.
2. Afwegingskader/beoordeling
[Regeling vervallen per 01-01-2017]
Het CIZ besluit of een verzekerde is aangewezen op zorg vanuit de Wlz overeenkomstig het gestelde in relevante wet- en regelgeving.
Voor dit onderzoek wordt een uniform afwegingskader gehanteerd:
-
1. In kaart brengen van de relevante ziekte(en), aandoening(en), stoornissen en beperkingen;
-
2. Vaststelling van
-
• gebruikelijke zorg van ouders aan hun kind;
-
• wettelijke en algemeen gebruikelijke voorzieningen (waaronder mogelijkheden behandeling,
revalidatie, reactivering, leren).
-
3. Oordeel of verzekerde is aangewezen op:
-
a. permanent toezicht ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel voor de verzekerde,
of
-
b. 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante
momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen,
-
1°. door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg
nodig heeft, of
-
2°. door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.
-
4. Vaststellen of verzekerde blijvend is aangewezen op permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid.
-
5. Vaststellen van
-
a. best passend zorgprofiel;
-
b. geldigheidsduur indien van toepassing;
-
c. al dan niet recht op dagbesteding en vervoer bij volwassenen.
-
d. kenmerk meerzorg
2.1. Stap 1: in kaart brengen van de zorgsituatie van de verzekerde
[Regeling vervallen per 01-01-2017]
In deze stap wordt vastgesteld wat de verzekerde wel en niet kan. Het gaat om:
-
1. De relevante ziekten, aandoeningen en/of stoornissen en beperkingen van de verzekerde.
Daarbij wordt ook meegenomen een eventueel lopende behandeling en de ziektebiografie
van verzekerde.
-
2. De objectieve aard en de mate van de beperkingen van de verzekerde. Daarbij gaat het om beperkingen van activiteiten, die relevant zijn in relatie tot
de zorgvraag. De verwachte duur van de beperkingen wordt ook onderzocht.
-
3. Aan de hand van het onderzoek naar ziekte/aandoening/stoornis en de beperkingen bepaalt
het CIZ de grondslag.
De stoornissen en beperkingen van de verzekerde worden vastgelegd op een vierpuntsschaal.
Stoornissen
score 0: ‘Geen probleem/geen hulp van een ander nodig’
Er is geen sprake van een stoornis of het optreden van de stoornis leidt niet tot
een zorgvraag, omdat deze onder controle is door middel van behandeling, medicatie
of een hulpmiddel.
score 1: ‘Wel probleem: af en toe hulp, toezicht of sturing nodig’
De stoornis leidt af en toe tot een zorgvraag. Af en toe is 1 tot 6 keer per week.
score 2: ‘Wel probleem: vaak hulp, toezicht of sturing nodig’
De stoornis leidt vaak tot een zorgvraag. Vaak is 1 tot 2 keer per dag.
score 3: ‘Wel probleem: continu hulp, toezicht of sturing nodig’
De stoornis leidt continu tot een zorgvraag. Continu is 3 of meerdere keren per dag.
Beperkingen en participatieproblemen
score 0: ‘Kan deze activiteit zelf/er is geen hulp van een ander nodig’
Deze score wordt geregistreerd als verzekerde geen beperkingen heeft ten aanzien van
de betreffende activiteit.
score 1: ‘Kan deze activiteit zelf maar een ander moet toezien of stimuleren’
Deze score wordt geregistreerd als verzekerde een andere persoon nodig heeft, die
hem ondersteunt, begeleidt, stimuleert en instrueert om de betreffende activiteit
zoveel mogelijk zelf uit te voeren en die erop toeziet dat het daadwerkelijk gebeurt.
score 2: ‘Kan deze activiteit slechts met veel moeite/een ander moet helpen’
Deze score wordt geregistreerd als verzekerde de activiteit gedeeltelijk en/of slechts
met veel moeite zelf kan uitvoeren. Een andere persoon moet de activiteit gedeeltelijk
overnemen, waarbij de resterende zelfredzaamheid van verzekerde gerespecteerd en/of
zoveel mogelijk bevorderd wordt.
score 3: ‘Kan deze activiteit niet zelfstandig/een ander moet dit overnemen’
Deze score wordt geregistreerd als verzekerde de activiteit in het geheel niet zelf
kan uitvoeren. Een andere persoon moet de activiteit geheel overnemen
Met behulp van de in deze stap verzamelde informatie wordt vastgesteld of er sprake
is van een of meerdere grondslag(en) en zijn de aanwezige stoornissen en beperkingen
vastgelegd.
2.2. Stap 2: Vaststelling van gebruikelijke zorg en wettelijke en algemeen gebruikelijke
voorzieningen
[Regeling vervallen per 01-01-2017]
In deze stap wordt vastgesteld of en in welke mate er sprake is van gebruikelijke
zorg, wettelijke of algemeen gebruikelijke voorzieningen.
Gebruikelijke zorg is de dagelijkse verzorging en/of opvoeding die (pleeg)ouders/wettelijk vertegenwoordigers
aan kinderen geacht worden te bieden. Voor zover sprake is van gebruikelijke zorg
is er geen aanspraak op Wlz-zorg. Zie hiervoor bijlage 3 Gebruikelijke Zorg.
Wettelijke voorzieningen: wettelijke regelingen, anders dan de Wlz, waarmee zorg kan worden bekostigd waarop verzekerde is aangewezen, of waarmee de
beperking van de verzekerde kan worden opgeheven. Voor zover het zorg betreft die
vanuit een wettelijke voorziening kan worden bekostigd of waarmee de beperking van
de verzekerde kan worden opgeheven, dient deze zorg door het verantwoordelijke orgaan
geregeld te worden.
Het gaat bij wettelijke voorzieningen onder meer om:
Intensieve kindzorg vanuit de zorgverzekeringswet
Intensieve kindzorg valt onder artikel 2.10 tweede lid van het Besluit zorgverzekering, ook (of juist) als het gaat om kinderen die behoefte hebben aan permanent toezicht
en /of 24 uur per dag zorg in de nabijheid.
Artikel 2.10 Zorgverzekeringswet:
-
1. Verpleging en verzorging omvat zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden, waarbij
die zorg:
-
a. verband houdt met de behoefte aan de geneeskundige zorg, bedoeld in artikel 2.4, of een hoog risico daarop,
-
b. niet gepaard gaat met verblijf als bedoeld in artikel 2.12, en
-
c. geen kraamzorg als bedoeld in artikel 2.11 betreft.
-
2. Onder de zorg, bedoeld in het eerste lid, valt niet verzorging van verzekerden tot
achttien jaar, tenzij er sprake is van verzorging vanwege complexe somatische problematiek
of vanwege een lichamelijke handicap, waarbij:
-
a. sprake is van behoefte aan permanent toezicht, of
-
b. vierentwintig uur per dag zorg in de nabijheid beschikbaar moet zijn en die zorg gepaard
gaat met een of meer specifieke verpleegkundige handelingen.
Toelichting:
Verpleging aan verzekerden tot achttien jaar valt onder de Zorgverzekeringswet (Zvw). Verzorging aan verzekerden tot achttien jaar valt onder de Jeugdwet. Ook als de verzekerde verpleging uit de Zvw krijgt. Daarop is één uitzondering,
namelijk de verzorging die onderdeel is van de intensieve zorg voor kinderen met een
somatische aandoening (de zogenoemde intensieve kindzorg zoals die tot 1 januari 2015
ten laste van de AWBZ kwam). Uiteraard valt gebruikelijke zorg daar niet onder.
Bij intensieve zorg voor kinderen met een somatische aandoening zoals die ten laste
van de AWBZ werd verleend, gaat het om de volgende twee situaties:
-
– Kinderen met zwaar complexe somatische problematiek of een lichamelijke handicap,
die als gevolg van deze problematiek een behoefte hebben aan verzorging of verpleging
en waarbij permanent toezicht noodzakelijk is. Het gaat hierbij om onafgebroken toezicht
en actieve observatie gedurende de gehele dag met betrekking tot fysieke functies,
waarbij de ouders/hulpverleners actief de vitale lichaamsfuncties van het kind moeten
controleren. Het gaat bijvoorbeeld om actieve controle van de ademhaling, het slikken,
een bewustzijnsdaling, inwendige- of onderhuidse bloedingen, de bloeddruk en de lichaamstemperatuur.
Bij afwijkingen moet direct worden ingegrepen omdat anders gevaar ontstaat. Het gaat
bij dit gevaar met name om acute zuurstofdaling veroorzaakt door bijvoorbeeld een
ademstilstand of een obstructie van de ademhaling, het optreden van een zwaar epileptisch
insult of een shock. Voorbeelden van tijdig ingrijpen zijn het toedienen van (extra)
zuurstof, uitzuigen, het toedienen van medicatie en reanimeren.
-
– Het kan ook gaan om kinderen met lichtere complexe problematiek of een lichamelijke
handicap, waarbij een of meer specifieke verpleegkundige handelingen nodig zijn en
waarbij zorg voortdurend in de nabijheid nodig is. Bij deze kinderen moet de zorg
weliswaar gedurende de gehele dag in de nabijheid beschikbaar zijn, maar daarbij is
geen permanente actieve observatie nodig. Het gaat dus om een vorm van beschikbaarheid
van zorg die voor een groot deel bestaat uit meer passief toezicht. De zorg is echter
wel nodig op zowel geplande als ongeplande zorgmomenten. Bij de specifieke verpleegkundig
handelingen, gaat het om handelingen als het toedienen van zuurstof, aan- en afkoppelen
beademingsapparatuur, toediening van intraveneuze medicatie toediening of parenterale
voeding, verwisselen van canules en openhouden en doorspoelen van katheters en dergelijke.
Deze zorg voor kinderen met complexe somatische problematiek of een lichamelijke handicap
valt daarom niet onder de Wlz maar onder de Zvw.
Bij kinderen met een grondslag som of LG (zonder VG) die niet voldoen aan een van
bovenstaande situaties is er geen aanspraak op zorg vanuit de zorgverzekeringswet en bepaalt het CIZ regulier of er toegang tot de Wlz is.
Kinderen waarbij zich op zeer jonge leeftijd naast de complexe somatische problematiek
of lichamelijk handicap ook een verstandelijke handicap manifesteert, kunnen tot hun
vijfde levensjaar behoren tot de doelgroep voor de intensieve zorg voor kinderen met
een somatische aandoening (Zvw). Tot hun vijfde levensjaar ligt het accent veelal op de medische zorg en valt deze
zorg daarom onder de intensieve zorg voor kinderen met een somatische aandoening.
Gaandeweg verschuift het aangrijpingspunt van de medische zorg naar de gehandicaptenzorg
en kan duidelijk worden dat deze kinderen vanwege hun ernstige verstandelijke handicap
levenslang en levensbreed zorg nodig hebben. Als deze kinderen voldoen aan de toelatingscriteria
van de Wlz, dan vallen zij onder de Wlz en krijgen zij de zorg op grond van de Wlz.
Palliatief terminale zorg
Als de verzekerde voorafgaand aan de palliatief terminale zorg nog geen Wlz-indicatie voor een zorgprofiel had, geldt:
-
a) Palliatief terminale zorg in een Wlz-instelling valt onder de Subsidieregeling eerstelijns verblijf 2016.
-
b) Palliatief terminale zorg buiten een instelling (thuis of in een hospice zonder een
toelating voor verblijf) valt onder de Zvw (wijkverpleging).
Als de verzekerde voorafgaand aan de palliatief terminale zorg wel een Wlz-indicatie voor een zorgprofiel had geldt dat de palliatief terminale zorg uit de Wlz wordt geleverd. Dit ongeacht waar de verzekerde deze zorg wil ontvangen. Zie verder
onder ‘Specifieke criteria voor het bepalen van het passende zorgprofiel’ en Zorgprofiel
(sector V&V): beschermd verblijf met intensieve palliatief-terminale zorg.
Verzekerden die wonen in een kleinschalig wooninitiatief die zijn aangewezen op palliatief
terminale zorg en die deze zorg willen ontvangen in een Wlz-instelling, hebben geen
aanspraak op zorgprofiel VV beschermd verblijf met intensieve palliatief-terminale
zorg vanuit de Wlz. Zij komen in aanmerking voor de Subsidieregeling eerstelijns verblijf 2016. Zie verder onder ‘Specifieke criteria voor het bepalen van het passende zorgprofiel’
en Zorgprofiel (sector V&V): beschermd verblijf met intensieve palliatief-terminale
zorg.
Behandeling
Als door behandeling van de ziekte, aandoening, stoornissen en/of beperkingen de zorgsituatie van de verzekerde
nog zodanig kan verbeteren dat er niet kan worden vastgesteld dat de behoefte aan
24 uur per dag zorg in de nabijheid /permanent toezicht blijvend is, is er geen toegang
tot de Wlz.
Behandeling kan niet worden afgedwongen als de lichamelijke integriteit in het geding
komt
(bijvoorbeeld bij een operatie).
Jeugdwet
Als (nog) niet is vastgesteld dat een kind vanwege zijn zorgbehoefte blijvend is aangewezen
op permanent toezicht of op 24 uur per dag zorg in de nabijheid zoals bepaald in de
Wlz kan het kind ook nog zijn aangewezen op zorg en ondersteuning zoals bedoeld in de
Jeugdwet. De Jeugdwet bepaalt dat gemeenten verantwoordelijk zijn voor jeugdhulp, dat wil
zeggen: voor de ondersteuning, hulp en zorg voor jeugdigen met opvoed- en opgroeiproblemen,
met psychische en psychiatrische problemen of stoornissen of met een beperking. Gemeenten
zijn in dat kader ook verantwoordelijk voor de uitvoering van kinderbeschermingsmaatregelen
en de jeugdreclassering.
Artikel 3.2.4 onder c Blz:
Een verzekerde heeft geen recht op Wlz-zorg indien hij minderjarig is en in verband
met een verstandelijke beperking is aangewezen op zorg en ondersteuning in een veilige
en vertrouwde leef- en woonomgeving, gericht op opvoeding en het waar mogelijk deelnemen
aan het maatschappelijk leven zoals bedoeld in het zorgprofiel ‘VG wonen met begeleiding
en verzorging’.
Wet forensische zorg
Forensische zorg is geestelijke gezondheidszorg die verleend wordt in een strafrechtelijk
kader, met inbegrip van verslavingszorg en zorg aan verstandelijk gehandicapten.
De Interimregeling aanwijzing forensische zorg (Stcrt. 2014, 37132) wijst vormen van zorg aan die onder de Wmo vallen en zijn aangemerkt als forensische zorg als bedoeld in het Besluit forensische zorg. De Interimregeling ziet niet op de Wlz.
Voor de Wlz en de forensische zorg is het volgende van toepassing:
-
– De indicatie van een verzekerde met een Wlz-indicatie van onbepaalde duur blijft onverkort
van kracht als deze verzekerde forensische zorg opgelegd krijgt. De forensische zorg
is niet van invloed op de aanspraak;
-
– Dit geldt ook voor de verzekerden met een indicatie met een bepaalde duur (3 jaar:
zorgprofielen LVG, SGLVG of GGZ-B);
-
– Het CIZ indiceert niet voor Wlz-zorg voor een verzekerde met een verstandelijke beperking
bij wie forensische zorg is opgelegd en die tijdens de tenuitvoerlegging van de forensische
zorg een aanvraag doet voor Wlz-zorg.
De forensische zorg voorziet in de zorgbehoefte.
Bij het aflopen van de forensische titel kan aansluitend een aanvraag voor Wlz-zorg
worden gedaan.
Algemeen gebruikelijke voorzieningen: In het algemeen gebruikelijke voorzieningen waarmee de zorgvraag kan worden opgeheven.
2.3. Stap 3: Oordeel ‘permanent toezicht’ of ‘24uur per dag zorg in de nabijheid’
[Regeling vervallen per 01-01-2017]
In deze stap wordt vastgesteld of de verzekerde is aangewezen op:
-
a. permanent toezicht ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel voor de verzekerde,
of
-
b. 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante
momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen,
-
1°. door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg
nodig heeft, of
-
2°. door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.
Ad a:
Permanent toezicht: onafgebroken toezicht en actieve observatie gedurende het gehele etmaal, waardoor
tijdig kan worden ingegrepen. Het gaat om toezicht dat geboden moet worden op basis
van actieve observatie die als doel heeft dreigende ontsporing in het gedrag of de
gezondheidssituatie van de verzekerde vroegtijdig te signaleren, waardoor altijd tijdig
ingegrepen kan worden en escalatie van onveilige/gevaarlijke/(levens)bedreigende gezondheids-
en/of gedragssituaties voor verzekerde kan worden voorkomen. Bij verzekerden die een
behoefte hebben aan permanent toezicht kan elk moment iets (ernstig) mis gaan.
Ad b 1°: 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante
momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen,
Fysieke problemen kunnen betrekking hebben op beperkingen die veroorzaakt worden door
een somatische ziekte of een lichamelijke handicap. Meerzorg
De verzekerde is niet altijd in staat tijdig de zorgverlener in te roepen of erkent
niet altijd de behoefte aan zorg, vanwege fysieke problemen en de gevolgen daarvan
voor het psychisch functioneren (bijvoorbeeld vanwege vermoeidheid, vertraagd denken,
verminderde alertheid en concentratie).
Wachten op de zorgverlener bij ongeplande zorgmomenten zal mogelijk ernstig nadeel
opleveren gezien de medische situatie / prognose. Er kan bijvoorbeeld risico zijn
van verwaarlozing, of het oplopen van lichamelijk letsel ten gevolge van bedlegerigheid,
een slechte voedingstoestand, tekorten in de zelfzorg.
ad b 2°: 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante
momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen,
De verzekerde heeft beperkingen in het vermogen om een adequaat oordeel te vormen
over dagelijks voorkomende situaties. Daarom heeft de verzekerde voortdurend begeleiding
of overname van taken nodig om ernstig nadeel voor hemzelf te voorkómen. Het gaat
hierbij om problemen op het gebied van sociale redzaamheid, probleemgedrag, psychisch
functioneren of geheugen en oriëntatie.
Het betreft verzekerden die vanwege cognitieve beperkingen op meerdere momenten van
de dag begeleiding en toezicht nodig hebben. De zorgverlening moet op relevante (onverwachte)
momenten ondersteunen bij de oordeelsvorming over essentiële zaken in het dagelijkse
bestaan van de verzekerde. De verzekerde kan de consequenties van eigen handelen niet
overzien. Het mogelijke ernstig nadeel kan optreden als gevolg van het ontbreken van
voldoende regie en regelvermogen.
Uitzonderingen:
-
1. Een verzekerde die tot de 18e verjaardag behandeling vanuit de Jeugdwet ontving in een LVG (Licht Verstandelijk Gehandicapt)- behandelinstelling en die volgens
zijn behandelaar is aangewezen op het afmaken van deze behandeling met verblijf komt
hiervoor ook in aanmerking als hij geen behoefte (meer) heeft aan permanent toezicht
en/of 24 uur per dag zorg in de nabijheid.
-
2. Een verzekerde met een psychische stoornis wiens recht op verblijf en de daarbij behorende
medisch noodzakelijke geneeskundige zorg op grond van zijn zorgverzekering beëindigd
is omdat de krachtens zijn zorgverzekering geldende maximumduur voor die zorg is bereikt,
heeft aansluitend recht op voortzetting van deze zorg vanuit de Wlz gedurende een onafgebroken periode van maximaal drie jaar.
Als tijdens deze periode van drie jaar de zorgbehoefte zodanig wijzigt dat het geïndiceerde
zorgprofiel niet meer passend is, stelt het CIZ op basis van de actuele zorgbehoefte
van de verzekerde het best passend zorgprofiel vast. De (blijvende) noodzaak voor
permanent toezicht en/of 24 uur per dag zorg in de nabijheid wordt niet beoordeeld.
2.4. Stap 4: Is de zorgbehoefte blijvend?
[Regeling vervallen per 01-01-2017]
Om vast te stellen of de behoefte aan permanent toezicht en/of 24 uur per dag zorg
in de nabijheid blijvend is wordt, op basis van de ziekte, aandoening, stoornissen
en beperkingen, afgewogen of er nog mogelijkheden zijn voor zodanige (functionele)
verbetering of herstel dat deze zorgbehoefte daarmee niet aan de criteria voldoet.
Bij kinderen moet worden meegewogen dat ook bij kinderen met een beperking nog (enige)
ontwikkeling mogelijk is.
Uitzonderingen
-
1. Een meerderjarige verzekerde heeft recht op zorg voor zover hij vanwege een combinatie
van een licht verstandelijke handicap en gedragsproblemen tijdelijk behoefte heeft aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid of als
deze verzekerde volgens zijn behandelaar is aangewezen op het afmaken van een onder
de Jeugdwet aangevangen behandeling met verblijf.
Het gaat hierbij om integrale multidisciplinaire behandeling in een Licht Verstandelijk
Gehandicapten – of Sterk Gedragsgestoord Licht Verstandelijk Gehandicapten – behandelinstelling,
zoals beschreven in de zorgprofielen voor maximaal 3 jaren.
-
2. Een verzekerde met een psychische stoornis wiens recht op verblijf en de daarbij behorende
medisch noodzakelijke geneeskundige zorg op grond van zijn zorgverzekering beëindigd
is omdat de krachtens zijn zorgverzekering geldende maximumduur voor die zorg is bereikt,
heeft aansluitend recht op voortzetting van deze zorg vanuit de Wlz gedurende een onafgebroken periode van maximaal drie jaar.
Als tijdens deze periode van drie jaar de zorgbehoefte zodanig wijzigt dat het geïndiceerde
zorgprofiel niet meer passend is, stelt het CIZ op basis van de actuele zorgbehoefte
van de verzekerde het best passend zorgprofiel vast. De blijvende noodzaak voor permanent toezicht en/of 24 uur per dag zorg in de nabijheid wordt
niet beoordeeld.
2.5. Stap 5: het indicatiebesluit
[Regeling vervallen per 01-01-2017]
In deze stap wordt het indicatiebesluit besluit Wlz vastgesteld, met het zorgprofiel
waarop de verzekerde is aangewezen.
Vaststelling van het zorgprofiel is gebaseerd op de grondslag(en), stoornissen en
beperkingen en de daaruit voortvloeiende actuele zorgbehoefte van de verzekerde. Het
CIZ onderzoekt in eerste instantie of er op basis van de grondslag met de meeste invloed
op de zorgbehoefte van de verzekerde een passend zorgprofiel kan worden vastgesteld.
Als geen van deze profielen voldoende aansluit bij de zorgbehoefte van verzekerde,
kan op basis van specifieke cliëntkenmerken gekozen worden uit een profiel behorend
bij een andere aanwezige grondslag. Het gaat hierbij dan specifiek om verzekerden
met complexe meervoudige handicaps waarbij het beperkingen profiel niet eenduidig
te herleiden is tot één grondslag, om leeftijdsgebonden cliëntkenmerken, of om specifieke
gedragsproblemen van de verzekerde.
Uitgangspunt is dat een zorgprofiel uit een reeks alleen gekozen kan worden als de
problematiek uit die reeks aanwezig is. Met andere woorden: de grondslag waarop de
reeks is gebaseerd, moet bij de verzekerde aanwezig zijn. De belangrijkste grondslag
kan een andere zijn.
Voorbeeld: er kan geen zorgprofiel uit de sector Verstandelijk Gehandicapt (VG) worden
gekozen als er geen sprake is van een grondslag verstandelijke beperking.
Uitzondering
De reeksen passend bij de grondslag somatische aandoening of beperking en de grondslag
lichamelijke handicap zijn vrij uitwisselbaar. Deze problematiek ligt naar aard en
inhoud erg dicht bij elkaar.
Dagbesteding
[Regeling vervallen per 01-01-2017]
In art 3.1.1. Wlz is beschreven dat dagbesteding valt onder het verzekerde pakket. Dit voor zover de
verzekerde er naar aard, inhoud en omvang en uit oogpunt van doelmatige zorgverlening
redelijkerwijs op is aangewezen (art 3.2.1 Wlz)
Bij volwassenen met een zorgprofiel uit de reeks Verstandelijk Gehandicapt, Lichamelijk
Gehandicapt, Zintuiglijk Gehandicapt visueel, Zintuiglijk Gehandicapt auditief en
GGZ, wordt beoordeeld of de verzekerde is aangewezen op begeleiding in groepsverband.
Een volwassen verzekerde is aangewezen op dagbesteding als hij geen volledige werkweek
of aangepaste vorm van arbeid heeft. Als dagbesteding aangewezen is, moet apart aangegeven
worden of er een medische noodzaak is voor vervoer van en naar de dagbesteding. Uitgangspunt
bij het beoordelen van ‘medische noodzaak’ is het gebrek aan zelfredzaamheid van de
verzekerde.
Bij kinderen wordt dagbesteding met vervoer altijd geïndiceerd.
Meerzorg
[Regeling vervallen per 01-01-2017]
Het CIZ onderzoekt of er sprake is van aandoeningen, stoornissen en beperkingen die
mogelijk leiden tot meer zorg dan beschikbaar is in het best passende zorgprofiel.
Als dat aan de orde is, wordt een kenmerk meegegeven aan het zorgkantoor. Het zorgkantoor
dient vervolgens onderzoek te doen naar de benodigde zorgomvang.
In 2016 geeft het CIZ het kenmerk ‘onderzoek doen naar meerzorg’ mee in de keten naar
het zorgkantoor als de verzekerde aanspraak maakt op een zorgprofiel en:
-
1. Er is een noodzaak van invasieve beademing
-
2. Er is een noodzaak van non-invasieve beademing
-
3. Er is aanspraak op een zorgprofiel ‘VG wonen met intensieve begeleiding en intensieve
verzorging’ en er is sprake van een noodzaak tot permanent toezicht vanwege zwaar complexe somatische
problematiek
-
4. Er is aanspraak op een zorgprofiel ‘VG wonen met begeleiding en volledige verzorging
en verpleging’ en er is sprake van een noodzaak tot permanent toezicht vanwege zwaar complexe somatische
problematiek
Ad 1 en 2: Er is sprake van beademing wanneer de ademhaling mechanisch door apparatuur
wordt overgenomen, al dan niet volledig of ter ondersteuning. Dit kan continu het
geval zijn. Maar ook intermitterend, bijvoorbeeld alleen gedurende de nacht of mede
‘on demand’ (automatische inschakeling van de apparatuur bij het wegvallen van de ademhaling
bij de verzekerde). (Mechanische) beademing met behulp van apparatuur kan plaatsvinden
via een tracheostoma (invasief) of via een mond-/neuskap (non-invasief).
De volgende zaken vallen niet onder beademing:
-
• het incidenteel beademen via de tracheostoma met behulp van een ballon, al dan niet
bij calamiteiten; er is geen sprake van continue of intermitterende beademing naast
dit incidentele gebruik van de beademingsballon;
-
• het toedienen van zuurstof via een ‘brilletje’, flowsnor, tracheostoma of anderszins;
het bewaken van het zuurstofgehalte in het bloed met behulp van een saturatiemeter;
-
• het hebben van een tracheostoma;
-
• apparatuur bij slaapapneu.
Ad 3 en 4: Het gaat hierbij om verzekerden met (naast de aandoeningen en beperkingen
die tot genoemde zorgprofielen leiden) zwaar complexe somatische problematiek of een
lichamelijke handicap, die als gevolg van deze somatische / lichamelijke problematiek
een behoefte hebben aan verzorging of verpleging waarbij permanent toezicht noodzakelijk
is gericht op de fysieke functies, waarbij de ouders/hulpverleners actief de vitale
lichaamsfuncties van de verzekerde moeten controleren. Het gaat hier bijvoorbeeld
om actieve controle van de ademhaling, het slikken, een bewustzijnsdaling, inwendige-
of onderhuidse bloedingen, de bloeddruk en de lichaamstemperatuur. Bij afwijkingen
moet direct worden ingegrepen omdat anders gevaar ontstaat. Het gaat bij dit gevaar
met name om acute zuurstofdaling veroorzaakt door bijvoorbeeld een ademstilstand of
een obstructie van de ademhaling, het optreden van een zwaar epileptisch insult of
een shock. Voorbeelden van tijdig ingrijpen zijn het toedienen van (extra) zuurstof,
uitzuigen, het toedienen van medicatie en reanimeren.
Het zorgkantoor heeft ook de bevoegdheid om zelfstandig op verzoek van de verzekerde
het onderzoek naar meerzorg te starten. Dat betekent dat de verzekerde die al een
passend zorgprofiel heeft en meerzorg wenst zich tot het zorgkantoor dient te wenden
en niet tot het CIZ.
Specifieke criteria voor het bepalen van het passende zorgprofiel:
Voor een aantal zorgprofielen is een verduidelijking met betrekking tot de indicatiecriteria
opgenomen.
Zorgprofiel (sector V&V): beschermd wonen met zeer intensieve zorg vanwege specifieke
aandoeningen, met de nadruk op begeleiding
[Regeling vervallen per 01-01-2017]
Met betrekking tot het onderzoek naar de zorgbehoefte van een verzekerde bij een aanvraag
voor een zorgprofiel ‘beschermd wonen met zeer intensieve zorg, vanwege specifieke
aandoeningen, met de nadruk op begeleiding’ is het nodig om inzicht te krijgen in
het gevolgde behandelbeleid van de gedragsproblemen. Het betreft verzekerden met bijvoorbeeld
ernstig en blijvend niet aangeboren hersenletsel, ernstige mate van dementie, Korsakov,
ouderen met complexe lichamelijke problematiek met actieve psychiatrie en ouderen
met doofblindheid op latere leeftijd in combinatie met ernstige gedragsproblemen.
Er is een onderscheid tussen ernstige gedragsproblemen die van tijdelijke aard zijn
en uitdoven (adaptatieproblemen, delier etcetera) en ernstige gedragsproblemen die
langdurig van aard zijn.
De verantwoordelijke Wlz behandelaar definieert samen met een multidisciplinair team
het probleem, stelt de behandeldoelen vast en beslist welke behandeling ingezet wordt.
Bij een aanvraag voor het zorgprofiel onderzoekt het CIZ aan de hand van een behandelplan
welke behandeling wordt gegeven, of het behandelbeleid optimaal gevolgd is en welk
effect de behandeling op het probleemgedrag heeft (evaluatie en prognose). Pas daarna
kan worden beoordeeld of er een blijvende aanspraak is op het gevraagde zorgprofiel.
Zorgprofiel (sector V&V): herstelgerichte behandeling met verpleging en verzorging
in een instelling
[Regeling vervallen per 01-01-2017]
Dit zorgprofiel is aan de orde bij verzekerden bij wie medisch specialistische diagnostiek/interventie
heeft plaatsgevonden waarbij sprake is geweest van een ziekenhuisopname. Voorafgaand
aan de interventie ontvingen (vrijwel) alle verzekerden uit deze groep reeds Wlz-zorg.
De medisch specialistische diagnostiek/interventie, ook van de comorbiditeit, is afgerond.
In aansluiting op deze interventie is behoefte aan herstelgerichte behandeling die
een integrale en multidisciplinaire aanpak vereist. De verzekerde heeft een tijdelijke
behoefte aan extra behandeling en zorg, meestal 2 tot 6 maanden. Bij verzekerde is
sprake van verminderde leerbaarheid en trainbaarheid als gevolg van ernstige problemen
met regie, regelvermogen en psychosociale/cognitieve functies. Herstel tot het niveau
van functioneren van vóór de acute aandoening wordt nagestreefd.
Bij het bepalen of sprake is van herstelgerichte behandeling, aansluitend aan een
klinische opname, moet worden voldaan aan alle onderstaande criteria:
-
a) naar aard en inhoud mag de beoogde behandeling niet onder de Zvw-aanspraken (tweede
compartiment) vallen;
-
b) revalidatie moet gericht zijn op herstel of het aanleren van vaardigheden;
-
c) er moet een concreet en haalbaar behandeldoel zijn waardoor blijvende verbeteringen
in het functioneren worden bereikt/verwacht;
-
d) er moet een behandelplan zijn;
-
e) de verzekerde moet in staat zijn te leren;
-
f) er moet van behandeling in een multidisciplinaire zorgsetting sprake zijn, gecoördineerd
door een hoofdbehandelaar;
-
g) de te geven behandeling moet een door de beroepsgroep geaccepteerde methode zijn;
-
h) de te geven behandeling moet programmatisch en doelmatig zijn;
-
i) voor de behandeling is specifieke deskundigheid nodig, namelijk die van een Wlz-behandelaar.
Zorgprofiel (sector V&V): beschermd verblijf met intensieve palliatief-terminale zorg
[Regeling vervallen per 01-01-2017]
-
a) Voor verzekerden met een Wlz-indicatie die niet in een Wlz-instelling wonen , kan dit zorgprofiel worden geïndiceerd als de verzekerde lijdt aan een ziekte/aandoening
en zich in de terminale levensfase bevindt, dat wil zeggen een levensverwachting heeft
van korter dan drie maanden.
-
b) Verzekerden die al een Wlz-instelling wonen, zullen in de eindfase van hun leven de
noodzakelijke zorg krijgen op basis van het eerder toegekende zorgprofiel. Het verlenen
van zorg aan het eind van het leven is een onderdeel van de taken van een instelling.
Het zorgprofiel (sector V&V): beschermd verblijf met intensieve palliatief-terminale
zorg kan bij verzekerden die al in een Wlz-instelling wonen, worden geïndiceerd als
een verzekerde met een Wlz indicatie lijdt aan een ziekte/aandoening en zich in de
terminale levensfase bevindt, dat wil zeggen een levensverwachting heeft van korter
dan drie maanden, en indien de zorgvraag aan alle onderstaande criteria voldoet:
-
• er is noodzaak tot zeer intensieve 24-uurszorg die in het reeds geïndiceerde zorgprofiel
niet mogelijk is;
-
• er is noodzaak tot bestrijding van zware pijn en/of verwardheid en/of benauwdheid
en/of onrust;
-
• er is sprake van complexe zorg en inzet van verschillende disciplines, en noodzaak
van continue nabijheid van zorg.
Nota bene:
Verzekerden die wonen in een kleinschalig wooninitiatief die een noodzaak hebben voor
palliatief terminale zorg en deze zorg thuis (in het kleinschalig wooninitiatief)
willen ontvangen, hebben aanspraak op zorgprofiel VV beschermd verblijf met intensieve
palliatief-terminale zorg vanuit de Wlz.
Zorgprofiel (sector VG): (besloten) wonen met zeer intensieve begeleiding, verzorging
en gedragsregulering
[Regeling vervallen per 01-01-2017]
Indicatiecriteria die beide van toepassing zijn op dit zorgprofiel:
-
• een onderbouwde conclusie dat er sprake is van chronische ernstige gedragsproblematiek
die niet met reguliere middelen kan worden behandeld of begeleid en;
-
• CEP score ≥ 3 (=Consensusprotocol Ernstig Probleemgedrag).
Om vast te stellen of de verzekerde voldoet aan bovenstaande criteria is aanlevering
van onderstaande zorginhoudelijke informatie noodzakelijk:
-
1. Een actueel of geactualiseerd (maximaal één jaar oud) zorgplan. Uit het plan blijkt:
-
• Wat de omschrijving is van de grondslag en de bijzondere gedragsproblematiek.
-
• Indien aanwezig: een bijzonder zorgplan CCE en beschrijving van vervolgacties naar
aanleiding van betrokkenheid en advisering door Centrum voor Consultatie en Expertise
(CCE).
-
• Wanneer het CCE niet betrokken is geweest, is het noodzakelijk dat de volgende onderwerpen
in het zorgplan aan bod komen:
-
– Welke zorginterventies hebben plaatsgevonden om de bijzonder ernstige gedragsproblematiek
te verminderen. Dit zijn bijvoorbeeld behandeling (eventueel medicamenteus/therapieën/video-opnames),
specifieke benadering, groepsgrootte, woonvorm, inzet gespecialiseerd personeel.
-
– Tot welk resultaat de zorginterventies hebben geleid.
-
– Een onderbouwde conclusie (op basis van het voorgaande) dat er sprake is van chronische
ernstige gedragsproblematiek die niet met de reguliere middelen kan worden behandeld
of begeleid.
-
2. Een actueel of geactualiseerd (maximaal één jaar oud) volledig rapport van de CEP-score, opgesteld door meerdere deskundigen onder eindverantwoordelijkheid van een gedragsdeskundige.
Uit de score blijkt dat de vastgestelde chronische gedragsproblematiek een zwaarte
heeft van tenminste 3.
Zorgprofielen(sector LVG) Licht Verstandelijk Gehandicapt
[Regeling vervallen per 01-01-2017]
Jongvolwassenen met een licht verstandelijke handicap met daarnaast meervoudige problematiek
zoals beperkt sociaal aanpassingsvermogen en ernstige, chronische beperkingen in de
sociale redzaamheid, ernstige gedragsproblemen of psychiatrische problemen, behoren
tot de doelgroep Licht Verstandelijk Gehandicapten (LVG). De problematiek bij deze
verzekerden komt vaak voor in combinatie met problemen in de gezinssituatie zoals
mishandeling, verwaarlozing, verslaving of seksueel misbruik.
Als er voor verzekerden uit de doelgroep een noodzaak is tot integrale multidisciplinaire
behandeling in een LVG-behandelinstelling en ze voldoen aan de criteria voor opname
in deze instelling, wordt een zorgprofiel uit de reeks LVG-zorgprofielen geïndiceerd.
De noodzaak tot een integrale, multidisciplinaire behandeling in een LVG-behandelinstelling
wordt aangegeven bij de aanvraag en onderbouwd door een betrokken behandelaar.
Bij de LVG-behandelinstellingprofielen zijn de volgende criteria in combinatie vereist:
-
• behandelperspectief/prognose. Uit de onderzoeksgegevens moet blijken dat er perspectief
is dat de gevraagde behandeling leidt tot verbetering in het persoonlijk en maatschappelijk
functioneren van de verzekerde, geformuleerd in een concreet behandeldoel. De behandeling
moet een multidisciplinair karakter hebben, gecoördineerd door een Wlz-behandelaar
waarbij tijdens de intake- en diagnostiekfase is gebleken dat intramurale opname en
behandeling noodzakelijk is;
-
• niveau van verstandelijk functioneren: een IQ tussen 50 en 85;
-
• de leeftijd waarop de indicatie wordt gesteld is doorgaans tussen 18 en 23 jaar. Voor
de leeftijdsgroep vanaf 21 jaar geldt dat er meestal sprake is van voortgezette hulpverlening
die het karakter heeft van woon- en vaardigheidstraining;
-
• er is sprake van ernstige gedragsproblemen. De bepaling van de ernst van de gedragsproblemen
wordt ontleend aan een medisch of gedragskundig rapport dat bij de aanvraag wordt
aangeleverd of wordt opgevraagd in verband met onderzoek van het CIZ.
Voor verzekerden met een lichte verstandelijke handicap die blijvend zijn aangewezen
op 24 uur per dag zorg in de nabijheid of permanent toezicht, zonder noodzaak tot
behandeling in een LVG-behandelinstelling, is geen LVG zorgprofiel aan de orde. Mogelijk
is er wel aanspraak op een zorgprofiel in de reeks VG.
Zorgprofiel Sterk Gedragsgestoord Licht Verstandelijk Gehandicapt: zorg en behandeling
voor verzekerden met een licht verstandelijke handicap en zeer ernstige gedragsproblematiek
[Regeling vervallen per 01-01-2017]
Bij Sterk Gedragsgestoorde Licht Verstandelijk Gehandicapte cliënten (SGLVG-cliënten)
is sprake van onbegrepen en risicovol gedrag dat wordt veroorzaakt door een licht
verstandelijke handicap en gedragsproblemen al dan niet in combinatie met psychiatrische
problemen. De problematiek komt tot uiting in alle facetten van het leven: (gezins)systeem,
wonen, werken en vrije tijd. De problemen versterken elkaar en zijn vaak onderling
met elkaar verweven. Hoewel er doorgaans ook sprake is van (actieve) psychiatrische
problematiek wordt deze categorie verzekerden meestal onder de grondslag verstandelijke
handicap geïndiceerd. De reden hiervoor is dat de gedragsproblemen/stoornissen sterk
verweven zijn met de licht verstandelijke beperking. De behandeling van deze problemen
moet aansluiten bij het cognitieve niveau van de verzekerde.
Als er voor deze doelgroep een noodzaak is tot behandeling in een SGLVG-behandelinstelling
en ze voldoen aan de criteria voor opname in zo’n instelling, wordt het SGLVG-zorgprofiel
geïndiceerd.
Bij het SGLVG-behandelinstellingsprofiel zijn de volgende toelatingscriteria in combinatie
vereist:
-
• er is een behandelperspectief en een behandelprognose;
-
• een multidisciplinaire aanpak is noodzakelijk;
-
• verzekerde heeft een IQ tussen de 50 en 85;
-
• de leeftijd van verzekerde ligt meestal tussen 18 en 55 jaar;
-
• verzekerde heeft ernstige en chronische beperkingen in de sociale redzaamheid, leerproblemen
en/of gedragsproblemen;
-
• er is sprake van comorbiditeit van psychiatrische problemen en/of ontwikkelingsstoornissen;
-
• er is sprake van ernstige handelingsverlegenheid van de omgeving vanwege deze problematiek;
-
• eerdere behandeltrajecten hebben niet (voldoende) resultaat gehad.
Voor verzekerden met SGLVG-problematiek die blijvend zijn aangewezen op 24 uur per
dag zorg in de nabijheid of permanent toezicht zonder noodzaak tot behandeling in
een SGLVG-behandelinstelling, is geen SGLVG zorgprofiel aan de orde. Mogelijk is er
wel aanspraak op een zorgprofiel in de reeks VG.
Resultaat:
Een indicatiebesluit voor Wlz-zorg conform wet en regelgeving.
Het indicatiebesluit wordt ter kennis van de verzekerde gebracht.
Tegen het indicatiebesluit staat bezwaar en beroep conform de Algemene wet bestuursrecht open.
Het indicatiebesluit wordt gecommuniceerd naar de verzekerde, de Wlz-uitvoerder en
opgenomen in het Wlz register.