Bijlage Bij ACM Formulier geschilbeslechting energie
Aanvraagformulier geschilbeslechting Energie
1. Gegevens van de aanvrager
Naam....... 0 Man 0 Vrouw
Postadres .......
Postcode....... Plaats.......
Telefoon (.......) .......
Fax (.......) ......
E-mail.......
EAN- code.......
2. Gegevens van de (eventuele) gemachtigde
Tijdens de geschilprocedure bij ACM kunt u er voor kiezen u te laten vertegenwoordigen
door iemand anders. In dat geval dient u deze persoon te machtigen namens u op te
treden. Deze machtiging dient u bij deze aanvraag als bijlage mee te sturen.
Heeft u een advocaat ingeschakeld? Dan hoeft u geen machtiging mee te sturen.
Indien een bedrijf een aanvraag indient, dan dient u de gegevens in te vullen van
degene die het bedrijf in de procedure bij ACM vertegenwoordigt. Ook voegt u een uittreksel
van de Kamer van Koophandel van het bedrijf bij, en eventueel andere stukken waaruit
blijkt dat degene die het bedrijf vertegenwoordigt bij ACM hiertoe bevoegd is.
Dient u een aanvraag in namens een publiekrechtelijke rechtspersoon? Dan dient u stukken
mee te sturen waaruit blijkt dat degene die het bestuursorgaan vertegenwoordigt hiertoe
expliciet gemandateerd is, zoals bijvoorbeeld het mandaatbesluit.
ACM stuurt, in het geval van een gemachtigde, brieven naar het adres van de gemachtigde
en niet naar de aanvrager. Daarom dient u het adres van de gemachtigde hieronder in
te vullen.
Gemachtigde /vertegenwoordiger/ gemandateerde
Naam....... 0 Man 0 Vrouw
Functie.......
Postadres.......
Postcode .......Plaats.......
Telefoon (.......) .......
Fax (.......) .......
E-mail.......
3. Gegevens van de betrokken netbeheerder
Naam bedrijf
Contactpersoon ....... 0 Man 0 Vrouw
Functie.......
Postadres.......
Postcode ....... Plaats .......
Telefoon ()
Fax ()
E-mail.......
4. Gegevens over het geschil
Geef aan de hand van de volgende vragen een beschrijving van het geschil en vermeld
de relevante feiten en data.
-
a. Wat is de klacht die u aan de netbeheerder heeft voorgelegd?
Let op: ACM kan alleen geschillen behandelen die onder artikel 51 van de Elektriciteitswet
1998 of artikel 19 van de Gaswet vallen.
Dit betekent dat u een geschil heeft met uw netbeheerder en dat dit geschil gaat over
de vraag of de netbeheerder aan zijn verplichtingen uit de Elektriciteitswet of de
Gaswet voldoet. U kunt bijvoorbeeld denken aan het gebruiken van tarieven die niet
door ACM zijn goedgekeurd, het te laat leveren van een aansluiting of het niet volgen
van de regels bij het afsluiten van aansluitingen.
-
b. Geef een beschrijving van de feiten waarop uw klacht is gebaseerd en vermeld steeds
wanneer een en ander zich heeft voorgedaan.
-
c. Stuur de documenten die uw klacht onderbouwen en die kunnen bewijzen wat er is gebeurd
met deze aanvraag mee.
U kunt hierbij denken aan getekende verklaringen, contracten, aanvraagformulieren,
brieven en afschriften van e-mailberichten
-
d. Voordat u uw geschil aan ons voorlegt, moet u het eerst voorleggen aan uw netbeheerder.
Wanneer heeft u de klacht schriftelijk aan de netbeheerder voorgelegd?
Stuur een kopie van deze brief als bijlage met dit formulier mee.
-
e. Wat was de reactie van de netbeheerder op deze brief en van wanneer dateert deze?
Stuur het antwoord van de netbeheerder eveneens als bijlage mee.
-
f. Heeft u een aanbod van de netbeheerder gekregen om het geschil op te lossen? Zo ja,
welke?
-
g. Heeft een andere instantie reeds uitspraak gedaan in deze zaak, bijvoorbeeld de geschillencommissie
energie & water of de civiele rechter?
Stuur een kopie van deze uitspraak mee.
-
h. Wat is naar uw mening een oplossing voor het geschil?
-
i. Zijn er nog andere aspecten die u belangrijk vindt voor de behandeling van het geschil?
Zo ja, welke?
5. Vertrouwelijkheid van uw gegevens
U verstrekt uw gegevens aan ACM om geschilbeslechting aan te vragen. ACM gaat ervan
uit dat u met het indienen en ondertekenen van deze aanvraag toestemming geeft aan
ACM om deze gegevens aan uw netbeheerder te geven. Dit is namelijk nodig om het geschil
te kunnen beslechten. Of, als dat nodig is, op een later tijdstip aan de rechter,
het College van Beroep voor het bedrijfsleven. Ook gaat ACM ervan uit dat uw toestemming
ook geldt voor de gegevens die u op een later moment nog zult verstrekken.
Als u vindt dat dit aanvraagformulier of de stukken die u meestuurt niet aan uw netbeheerder
mogen worden gegeven, dan moet u dit bij deze aanvraag aangeven. Geef daarbij duidelijk
aan welke gegevens vertrouwelijk zijn en waarom. ACM beoordeelt de verklaring die
u geeft bij uw verzoek om vertrouwelijkheid. Het is dus niet zo dat ACM uw verzoek
om vertrouwelijkheid altijd erkent.
ACM publiceert haar besluiten op haar website. Op dat moment vraagt ACM u nogmaals
welke gegevens vertrouwelijk zijn en dus niet op de website gezet mogen worden
6. Overzicht van de bijlagen die meegestuurd moeten worden met de aanvraag
Controleert u bij verzending of de volgende documenten zijn bijgevoegd:
-
□ Een kopie van de brief met uw klacht die u aan de netbeheerder heeft gestuurd;
-
□ Een kopie van de brief waarin de netbeheerder op uw klacht reageert;
-
□ Overige correspondentie (brieven, e-mails) met uw netbeheerder;
-
□ Een kopie van de uitspraak van een andere instantie in deze zaak, zoals de geschillencommissie
energie & water en de civiele rechter;
-
□ Overige stukken waarmee u uw klacht onderbouwt. Bijvoorbeeld een kopie van een aanvraag
voor een aansluiting, een contract, getekende verklaringen, verslagen van besprekingen
met uw netbeheerder en andere stukken en gegevens die u heeft of die u nog kunt krijgen;
-
□ Heeft u iemand gemachtigd om namens u op te treden, wordt u vertegenwoordigd, of heeft
u iemand gemandateerd? Dan moet u de stukken waaruit zijn bevoegdheid blijkt en zoals
genoemd onder 2, meesturen. Dit hoeft niet als er sprake is van een advocaat.
7. Handtekening van de aanvrager
Naam aanvrager:
Handtekening:
Datum ...... Plaats......
8. Handtekening gemachtigde
Naam gemachtigde
Handtekening
Datum ....... Plaats .......
Dit formulier met bijlagen kunt u zenden aan:
Autoriteit Consument & Markt
T.a.v. de Geschilcoördinator energie
Postbus 16326
2500 BH Den Haag
