Bijlage behorende bij artikel 1 van de regeling tot vaststelling van het model voor de verklaring voor de opgave
van zakelijke en financiële belangen van een eilandgedeputeerde en een gezaghebber
van de openbare lichamen bonaire, sint eustatius en saba
Verklaring
Ik
(naam)
(geboortedatum en -plaats)
(adres)
eilandgedeputeerde/gezaghebber van het openbaar lichaam Bonaire/Sint Eustatius/Saba
met ingang van …. /tot en met…
gelet op de goede vervulling van mijn functie als eilandgedeputeerde/ gezaghebber;
gelet op de door mij afgelegde eed (of verklaring en belofte);
verklaar op de hoogte te zijn van de verplichtingen die de wet stelt inzake de opgave
bij de Rijksvertegenwoordiger van zakelijke en financiële belangen van mij en mijn
echtgenoot of door mij en mijn echtgenoot beheerd, van nevenfuncties van mij en de
daaraan verbonden inkomsten of voordelen in welke vorm ook, alsmede de functies van
mijn echtgenoot, binnen dertig dagen na (het aannemen van) mijn benoeming en wederom
binnen dertig dagen na mijn ontslag/afloop van de benoemingstermijn;
verklaar op de hoogte te zijn van de in dit verband geldende wettelijke bepalingen
waarin een ongehuwd samenlevende gelijkgesteld wordt met een echtgenoot;
doe hierbij een opgave als bedoeld in artikel 49, eerste lid, van de Wet openbare
lichamen Bonaire, Sint Eustatius en Saba:
|
zakelijke belangen van meer dan USD 11 175
|
|
van mijzelf
|
van mijn echtgenoot
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
|
onroerende zaken
|
|
van mijzelf
|
van mijn echtgenoot
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
|
roerende zaken, op geld waardeerbare rechten, vorderingen en schulden van meer dan
USD 11 175
|
|
van mijzelf
|
van mijn echtgenoot
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
|
nevenfuncties van mijzelf
|
inkomsten/voordelen
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
verklaar ervan op de hoogte te zijn dat deze verklaring door de Rijksvertegenwoordiger
voor tien jaar wordt bewaard en dat deze kan worden betrokken bij de opsporing en
vervolging van strafbare feiten;
verklaar ervan op de hoogte te zijn dat een onvolledige of onjuiste verklaring een
strafbaar feit is;
aldus naar waarheid en volledig ingevuld.
(ondertekening)
(plaats en datum)
