1
|
Naam en woonplaats van de eigenaar: .....
|
2
|
Naam van het vaartuig: .....
|
3
|
Plaats en no. van teboekstelling: .....
|
4
|
Thuishaven: .....
|
5
|
Uniek Europees scheepsidentificatienummer of Officieel scheepsnummer: .....
|
6
|
Soort van het vaartuig: .....
|
71
|
Bijzondere eigenschappen: .....
|
8
|
Naam en plaats van de bouwwerf: .....
|
9
|
Bouwjaar: .....
|
10
|
Laadvermogen of waterverplaatsing: ..... t/ma
|
11
|
Aantal hoofdmotoren: .....
|
12
|
Totale vermogen van de hoofdmotoren: ..... kW
|
13
|
Aantal hoofdschroeven: .....
|
14
|
Het certificaat van onderzoek wordt aangevraagd voor de vaart: ..... – op de Rijna) – tussen ..... en .....a)
|
15
|
Het vaartuig- werd niet eerder onderzochta) – werd voor het laatst onderzocht te ..... op .....a)
|
16a)
|
Het vaartuig is in het bezit van een verklaring van het erkende classificatiebureau
(artikel 2.12).
|
|
afgegeven op
|
|
geldig tot
|
17a)
|
Het schip is in het bezit van een certificaat van goedkeuring, afgegeven overeenkomstig
het ADN
|
|
d.d.
|
|
door
|
|
geldig tot
|
18
|
Voor het onderzoek voorgestelde datum, plaats en tijd:
|
19
|
Adres, waaraan het antwoord en eventuele mededelingen kunnen worden verzonden:
|
20
|
De volgende bescheiden zijn ter inzage bij deze aanvraag gevoegd:
|
|
a.* de scheepsbrief,
|
|
b.* het document betreffende de toekenning van het uniek Europees scheepsidentificatienummer
of het officiële scheepsnummer,
|
|
c.* de meetbrief,
|
|
d.* de bescheiden betreffende de stoomketels en andere drukvaten,
|
|
e.* het certificaat van goedkeuring voor het vervoer van gevaarlijke stoffen over
de Rijn,
|
|
f.* de verklaring betreffende het vooronderzoek,
|
|
g.* de verklaring overeenkomstig artikel 2.12, afgegeven door het erkende classificatiebureau,
|
|
h.* een schema van de elektrische installaties en bedieningsinstrumenten,
|
|
i.* het getuigschrift over de vast ingebouwde brandblusinstallaties,
|
|
j.* de verklaring betreffende de vloeibaargasinstallaties,
|
|
k.* tekeningen en gegevens voor berekeningen betreffende passagiersschepen,
|
|
l.* overige gegevens voor berekeningen en bewijzen,
|
|
m.* het certificaat van typegoedkeuring,
|
|
n.* het proces-verbaal van de motorkenmerken en het inlichtingenformulier van de fabrikant
ter controle van de componenten betrekking hebbend op de uitlaatgassen en de motorkenmerken.
|
|
.....
|
|
.....
|
|
|
|
Te .....,
|
op .....
|
|
(plaats)
|
(datum)
|
|
.....
|
|
(Handtekening van de eigenaar of zijn vertegenwoordiger)
|
21
|
Naam en adres aan welke de rekening kan worden gestuurd:
|