Formulier voor toestemming tot raadpleging van niet-openbare archieven
Naam en voorletters:
Bezoekersnummer:
Adres:
Postcode en woonplaats:
bezig met een onderzoek naar:
vraagt hierbij toestemming tot het raadplegen van het archief:
Nummer Toegang:
De gegevens uit dit archief zullen eventueel worden vastgelegd in een scriptie / dissertatie
/ artikel in een (wetenschappelijk) periodiek / boek.
Het onderzoek vindt plaats aan (instelling):
onder leiding van:
Ondergetekende verklaart hierbij dat hij/zij
-
1. de uit bovengenoemde bescheiden verkregen gegevens slechts voor bovengenoemd doel
zal aanwenden en niets zal publiceren of op andere wijze openbaar maken waardoor het
recht van een ieder op eerbiediging van de persoonlijke levenssfeer geschonden wordt
of bij de aangelegenheid betrokken natuurlijke of rechtspersonen, dan wel derden,
onevenredig bevoordeeld of benadeeld kunnen worden;
-
2. met het oog op deze bescherming van nog levende personen niet tot publicatie van gegevens
uit dit archief zal overgaan dan na schriftelijke toestemming van de directeur Nationaal
Archief of diens gemachtigde, aan wie daartoe de te publiceren passages vooraf dienen
te worden voorgelegd;
-
3. de overige gegevens uit dit archief die hem/haar ter kennis zullen komen en waarover
geen toestemming tot publicatie is verkregen slechts voor eigen studie zal gebruiken
en deze niet aan derden zal mededelen.
Indien de directeur Nationaal Archief of diens gemachtigde afwijzend beschikt op een
verzoek tot raadpleging of een verzoek tot publicatie van gegevens uit dit archief,
zullen de motieven die tot deze afwijzing hebben geleid, aangegeven worden.
De geldigheidsduur van de toestemming bedraagt twaalf maanden. Indien het beoogde
doel na afloop van deze periode niet is verwezenlijkt, kan een verzoek tot verlenging
worden ingediend.
Handtekening aanvrager,
Datum:
Plaats:
Gezien en akkoord:
de directeur Nationaal Archief,
voor deze,
Datum:
Plaats:
