Bijlage A. bij kennisgevingsformulier voor toetsing van een melding
[Regeling vervallen per 01-01-2006]
Ingevolge de circulaire van VWS d.d. 26 augustus 1996, kenmerk FBZ/PBIZ 96380, geldt
bij de melding van instandhoudingsinvesteringen een aantal informatie-eisen. Naast
het kennisgevingsformulier is het noodzakelijk dat tevens aanvullende informatie wordt
meegezonden als bedoeld onder paragraaf 2.3 van de circulaire (bijlagen bij het Besluit
toestemmingsprocedures WZV).
Bij een kennisgeving in het kader van de meldingsprocedure, als bedoeld in artikel
2, eerste lid, van het Besluit uitzondering toestemmingsprocedures WZV wordt u verzocht
de volgende stukken mee te zenden: )
-
1. Redengeving voor het meldingsinitiatief:
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
-
2. Het langetermijnhuisvestingsplan, als bedoeld in het Besluit informatievoorziening
art. 22 WZV:
-
is toegezonden met brief d.d. (datum en kenmerk) ...........................
-
is thans geactualiseerd en in tweevoud bijgevoegd.
-
is voorzien van de visie van de ziektekostenverzekeraar(s) omtrent de investeringsbehoefte.
Het beoogde meldingsinitiatief is opgenomen in het langetermijnhuisvestingsplan op
(de) pagina(`s): ............
-
2a. Uitsluitend van toepassing indien de aanvraag een melding betreft van een ziekenhuis:
-
Uit het langetermijnhuisvestingsplan, als bedoeld in het Besluit informatievoorziening
artikel 22 WZV, blijkt dat aan de vier uitgangspunten (a t/m d), genoemd in hoofdstuk
2 `Ziekenhuizen', paragraaf 2.4.2, van de Beleidsregels ex artikel 3 van de Wet ziekenhuis-voorzieningen
) expliciet aandacht is besteed.
( de hier bedoelde informatie is opgenomen in het langetermijnhuisvestingsplan op
(de) pagina(`s): ............
-
3. Het beoogde meldingsinitiatief maakt wel/niet deel uit van een ander (bouw)initiatief, waarvoor een vergunning ex WZV nodig is
en dat wel/niet ) reeds is ingediend, dan wel waarvoor een verklaring is afgegeven.
-
4. Het beoogde bouwinitiatief impliceert ):
-
nieuwbouw-uitbreiding, als bedoeld in artikel 1, onderdeel b,
-
nieuwbouw-vervanging, als bedoeld in artikel 1, onderdeel b,
-
bestemmingswijziging, als bedoeld in artikel 1, onderdeel c, van het Besluit begripsomschrijvingen
WZV.
-
uitbreiding of verbouwing, als bedoeld in artikel 2, eerste lid, van het Besluit
uitzondering toestemmingsprocedures WZV.
-
5. De huidige bruto vloeroppervlakte van de ziekenhuisvoorziening is: ......... m2
De bruto vloeroppervlakte na realisatie van het beoogde bouwinitiatief is: ..........
m2
-
6. Vermoedelijke data van de bouw (dag / maand / jaar) ):
-
7. De voor het meldingsinitiatief geraamde
-
a. investeringskosten bedragen: € ..................... (ƒ ...................)
-
b. afschrijvingskosten bedragen op jaarbasis:
€ ..................... (ƒ ...................)
-
8. Het totale afschrijvingsbedrag ), dat via de van toepassing zijnde CTG-beleidsregel is opgebouwd en gereserveerd, bedraagt op de datum van de vermoedelijke ingebruikname
van het initiatief:
€ .................. (ƒ .................)
In de meest recente jaarrekening is hiervoor een bedrag opgenomen van:
€ ................... (ƒ ....................)
Een exemplaar van de meest recente jaarrekening )
-
is thans als bijlage meegezonden
-
is reeds aan het College bouw toegezonden met brief
d.d. (datum en kenmerk) ..............................
-
9. Ten aanzien van het gebouw(deel), waarvoor deze melding wordt gedaan, geldt dat het
bestuur van de ziekenhuisvoorziening in het bezit is van de ):
-
10. Indien sprake is van onvolledige of geen eigendom (bijvoorbeeld huursituatie): de
instandhoudingsverplichting berust wel/niet ) bij de initiatiefnemer.
N.B.: Indien wèl: gelieve een document/contract (bijv. huurcontract, koopakte, e.d.)
bij te voegen, waaruit die instandhoudingsverplichting blijkt.
-
11. Het beoogde initiatief is wel/niet ) voor advies voorgelegd aan, dan wel voorzien van een advies van het College bouw
ziekenhuisvoorzieningen.