Lid-staat / Etat Membre / Member State:
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Registratienummer / Numéro d'enregistrement / Registration number: ............
Doc. nummer / Doc. Numéro / Doc. Number: .........................................................
Geldig voor een eenmalige reis van / Valable pour un seul voyage de /
Valid for one journey from: ............................................................................................
Naam / Nom / Name: .....................................................................................................
Voornaam / Prénom / Given name: ......................................................................
Geboortedatum / Date de naissance / Date of birth: ...................................
Photo Photo / Foto
Lengte / Taille / Height: .................................................................................................
Bijzondere kenmerken / Signes particuliers / Distinguishing marks: ......
Nationaliteit / Nationalité / Nationality: ....................................................................
Adres in het land van oorsprong (indien bekend) / Adresse dans le pays d'origine (si
connu) / Adress in home country (if known):
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Zegel / stempel Sceau/CachetSeal/Stamp
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Afgegeven door / Autorité de délivrance/ Issuing authority: Afgegeven te / Lieu de
délivrance / Issued at: Datum van afgifte / Date de délivrance / Issued on: Handtekening
/ Signature / Signature:
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Opmerkingen / Observations / Remarks:
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