Overheid.nl| Zoekpagina

De wegwijzer naar informatie en diensten van alle overheden

Naar zoeken

Informatiemodel Uitvoeringsverslag (UV) Zvw voor onbepaalde tijd

Geldend van 01-01-2018 t/m heden

Informatiemodel Uitvoeringsverslag (UV) Zvw voor onbepaalde tijd

1. Inleiding

De NZa maakt bij haar toezicht op de zorgverzekeraars de beweging naar principle based toezicht. Daarbij doen wij themagericht onderzoek. Het Informatiemodel voor het Uitvoeringsverslag (UV) Zvw is in lijn gebracht met deze beweging in het toezicht. Dat betekent dat de verantwoordingsvoorschriften voor het UV meer op hoofdlijnen, vanuit het bereiken van de wettelijke doelen zijn geformuleerd. Voor de verschillende verantwoordingsaspecten schrijft de NZa geen specifieke details meer voor. Het is de eigen verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraar om binnen de kaders van het informatiemodel de relevante verantwoordingsinformatie op te nemen.

Op grond van artikel 3.1 lid 2 van de Regeling Zorgverzekering stelt de NZa een model beschikbaar voor het UV. Voor de inrichting van het UV zijn zorgverzekeraars gehouden aan dit informatiemodel. Dit informatiemodel geldt voor onbepaalde tijd. Wij publiceren dit model op onze website en in de Staatscourant.

Waarom deze wijziging?

De NZa stelt bij al haar werkzaamheden het belang van de burger centraal: de burger moet erop kunnen vertrouwen dat zorgverzekeraars hun taken goed uitvoeren en zich houden aan hun (wettelijke) verplichtingen. Met de themagerichte oriëntatie richten wij ons toezicht op de actuele risico’s voor de publieke belangen. Actuele risicogebieden krijgen dus meer aandacht dan gebieden waar zorgverzekeraars hun zaken op orde hebben en zaken al goed lopen. Voor deze thematische onderzoeken doen wij ad-hoc een specifieke informatie uitvraag bij zorgverzekeraars. Tegenover deze ad-hoc uitvraag staat een reductie van de structurele informatie uitvraag in het uitvoeringsverslag. Het uitvoeringsverslag is een instrument voor de structurele verantwoording over de uitvoering van de Zorgverzekeringswet (Zvw) op hoofdlijnen. In het uitvoeringsverslag legt de zorgverzekeraar verantwoording af over de uitvoering van de Zvw in het voorafgaande kalenderjaar en geeft hij aan wat zijn voornemens zijn tot uitvoering van de Zvw in het lopende en daaropvolgende kalenderjaar.

Wat verwachten wij van de zorgverzekeraars?

Zorgverzekeraars dienen zich in hun uitvoeringsverslag te verantwoorden over de acceptatieplicht, het verbod op premiedifferentiatie en de zorgplicht. Daarbij gaat het erom dat de zorgverzekeraar aangeeft:

  • op welke wijze hij organisatorisch geborgd heeft dat hij in continuïteit kan voldoen aan deze verplichtingen (is de organisatie ‘op orde’ om proactief te acteren) c.q. de wijze waarop invulling is gegeven aan deze verplichtingen;

  • of er sprake is geweest van materiële afwijkingen van wet- en regelgeving, knelpunten of problemen die zich bij de uitvoering van de Zvw hebben voorgedaan en op welke manier deze zijn opgelost. Hierbij gaat het om materiële afwijkingen met een substantiële impact voor de burger.

Daarnaast legt de zorgverzekeraar in zijn uitvoeringsverslag verantwoording af over onderwerpen als transparante informatieverstrekking en corporate governance.

Werkelijkheidsgetrouw beeld

De NZa attendeert de zorgverzekeraars erop dat het uitvoeringverslag een werkelijkheidsgetrouw beeld moet geven van de uitvoering van de Zvw. Dit is vastgelegd in de bestuursverklaring die het bestuur bij het UV afgeeft. Zorgverzekeraars moeten eventuele afwijkingen van wet- en regelgeving vermelden. Daarbij gaat het om materiële afwijkingen met een substantiële impact voor de burger.

2. Informatiemodel UV Zvw

1. Naleving wettelijke verplichtingen

1.a. Acceptatieplicht en verbod op premiedifferentiatie

De zorgverzekeraar verantwoordt zich over:

  • de wijze waarop zijn organisatie is ingericht om de naleving van de acceptatieplicht in continuïteit te borgen.

  • de wijze waarop zijn organisatie is ingericht om de naleving van het verbod op premiedifferentiatie in continuïteit te borgen.

  • de wijze waarop hij de naleving van de risicosolidariteit in zijn productontwikkelingsproces heeft geborgd (risicosolidariteitstoets).

  • de wijze waarop hij de eigen risicoregeling heeft toegepast (zowel verplicht als vrijwillig ER).

  • de wijze waarop zijn organisatie is ingericht om de maximale korting voor collectiviteiten in continuïteit te borgen.

  • eventuele materiële afwijkingen van wet- en regelgeving, knelpunten of problemen die zich bij de acceptatieplicht en/of het verbod op premiedifferentiatie hebben voorgedaan en hoe deze zijn opgelost.

1.b. Zorgplicht

De zorgverzekeraar verantwoordt zich over:

  • de wijze waarop zijn organisatie is ingericht om in continuïteit aan de zorgplicht te voldoen.

  • de wijze waarop invulling is gegeven aan de zorgplicht.

  • eventuele incidenten, materiële knelpunten of problemen die zich bij de zorgplicht hebben voorgedaan en hoe deze zijn opgelost.

2. Consumentenbelang

De zorgverzekeraar verantwoordt zich over:

  • hoe geborgd is dat informatie1 die aan consumenten wordt verstrekt (mondeling, schriftelijk, digitaal) juist en volledig is.

  • de afhandeling van klachten en geschillen, de analyse van klachten en de naar aanleiding hiervan doorgevoerde (procedure-) aanpassingen/verbeteringen.

3. Corporate governance

a. Beleid

De zorgverzekeraar verantwoordt zich over:

  • de belangrijkste focuspunten uit het gevoerde beleid en eventuele beleidswijzigingen (motiveren).

  • de wijze waarop verzekerden invloed kunnen uitoefenen op het (zorginkoop)beleid van de zorgverzekeraar en eventuele hieruit voortgekomen beleidswijzigingen.

  • eventuele materiële afwijkingen van wet-en regelgeving, inclusief de genomen herstelacties.

b. Gedragscode Goed Zorgverzekeraarschap van ZN

De zorgverzekeraar verantwoordt zich over:

  • de naleving van de Gedragscode Goed Zorgverzekeraarschap (eventuele niet-naleving van de Code motiveren).

  • de wijze waarop de zorgverzekeraar invulling geeft aan de gedragsregels en uitgangspunten uit deze code.

4. Overige verplichtingen

  • a. Nadere Regel controle en administratie zorgverzekeraars

  • b. Wanbetalers

    • De zorgverzekeraar geeft aan dat hij hetgeen is bepaald bij of krachtens de Zvw met betrekking tot wanbetalers voor het verkrijgen van een bijdrage van het CAK heeft nageleefd (artikelen 18a tot en met 18d Zvw en artikel 6.5.4 vierde lid, van de Regeling Zorgverzekering).

    • De zorgverzekeraar geeft aan dat hij het Protocol Incassotraject wanbetalers Zvw2 van ZN heeft nageleefd.

    • De zorgverzekeraar verantwoordt zich over eventuele materiële afwijkingen van de Zvw, de Regeling Zorgverzekering en/of het Protocol, de reden(en) hiervoor en de herstelacties c.q. de vervangende incassowerkzaamheden die zijn verricht.

  • c. Privacy

    • De zorgverzekeraar geeft aan dat hij de privacy verplichtingen in het kader van de Zvw heeft nageleefd.

    • De zorgverzekeraar verantwoordt zich over eventuele materiële afwijkingen van wet- en regelgeving, de reden(en) hiervoor en de herstelacties die zijn verricht.

  • d. Uitbesteding

    De zorgverzekeraar verantwoordt zich over de wijze waarop de kwaliteit van eventuele uitbestede werkzaamheden aan derden (zoals volmachten) is geborgd en hoe aan deze partijen sturing is gegeven voor de uitvoering van de werkzaamheden.

  • ^ [1]

    Denk hierbij aan informatie over gecontracteerd zorgaanbod, gecontracteerd zorgaanbod na 1 januari van het nieuwe polisjaar, inclusief de wijze waarop verzekerden worden geïnformeerd over de vergoedingsconsequenties hiervan voor lopende behandelingen, eventuele financiële gevolgen van gebruik van niet-gecontracteerde zorgaanbieders bij polissen met selectieve contractering.

  • ^ [2]

    https://www.zn.nl/336986125/Publicaties?folderid=342097936&title=ZN-documenten&parentid=342097936&parenttitle=ZN-documenten&pageindex=9