Overheid.nl| Zoekpagina

De wegwijzer naar informatie en diensten van alle overheden

Naar zoeken

Regeling structurele aanlevering gegevens Zorgverzekeringswet 2017

Geldend van 28-06-2017 t/m heden

Regeling structurele aanlevering gegevens Zorgverzekeringswet 2017

De Raad van Bestuur van Zorginstituut Nederland,

gelet op de artikelen 89 en 90 van de Zorgverzekeringswet;

na overleg met de Nederlandse Zorgautoriteit;

heeft in zijn vergadering van 6 juni 2017 besloten:

Artikel 1. Begripsbepalingen

In deze regeling wordt verstaan onder:

  • a. Zorgverzekeraar: zorgverzekeraar als bedoeld in artikel 1, onderdeel b, van de Zvw;

  • b. Zvw: Zorgverzekeringswet;

  • c. Zorginstituut: Zorginstituut Nederland genoemd in artikel 58, eerste lid, van de Zvw;

  • d. NZa: de Nederlandse Zorgautoriteit genoemd in artikel 3, eerste lid van de Wet marktordening gezondheidszorg;

  • e. DBC: diagnose behandeling combinatie als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onderdeel m, van de Regeling zorgverzekering;

  • f. add-on: een door de NZa beschreven overig zorgproduct op het terrein van de intensive care, dure geneesmiddelen of weesgeneesmiddelen, bestaande uit zorgactiviteiten behorende bij een dbc-zorgproduct;

  • g. HKC: het verrekenen met het Zorgverzekeringsfonds van een bij ministeriële regeling te bepalen percentage van de kosten van verzekerden met betrekking tot in dit besluit aangewezen deelbedragen, voor zover zij uitgaan boven een bij ministeriële regeling te omschrijven drempel;

  • h. formats: schematische voorstelling van de verdeling van kosten over de verschillende prestaties Zvw en de verschillende jaren;

  • i. record lay-out: schematische voorstelling van de kosten per verzekerde;

  • j. declaratiegegevens: alle declaraties die de zorgverzekeraar van verzekerden of zorgaanbieders heeft ontvangen uitgesplitst naar jaar en specialisme;

  • k. deelbedrag: een deelbedrag als bedoeld in artikel 1, onderdeel n, van het Besluit zorgverzekering;

Artikel 2. Aanlevering gegevens

De zorgverzekeraar levert de in het onderstaande schema bedoelde gegevens uiterlijk op de genoemde datum in 2017 aan. Voor de gegevens vierde kwartaalstaat is de aanleverdatum overeenkomstig onderstaand schema in 2018. De zorgverzekeraar dient de gegevens juist en volledig in bij het Zorginstituut onderscheidenlijk de NZa, met inachtneming van de formats en record lay-outs, bedoeld in bijlagen 1 tot en met 8 van deze Regeling.

Wat?

Wanneer?

Aan wie?

Het elektronische bestand jaarstaat Zvw 2016, onderdeel A en C, met inachtneming van het format jaarstaat 2016, onderdelen A en C, en de record lay-out contractinformatie, bedoeld in respectievelijk bijlage 2 en bijlage 4 van deze Regeling

1 mei 2017

Zorginstituut

Jaarstaat Zvw 2016, onderdeel A, inclusief bestuursverklaring en accountantsverklaring

1 mei 2017

NZa

Het elektronische bestand HKC 2014 met inachtneming van het format HKC 2014 bedoeld in bijlage 7 van deze Regeling en bestuursverklaring

1 mei 2017

Zorginstituut

Het elektronische bestand kosten per verzekerde 2014 met inachtneming van de record lay-outs uitvraag 2017, risicoverevening, kosten per verzekerde 2014 bedoeld in bijlage 5 van deze Regeling en bestuursverklaring

1 mei 2017

Zorginstituut

Het elektronische bestand kosten per verzekerde 2015 met inachtneming van de record lay-outs uitvraag 2017, risicoverevening, kosten per verzekerde 2015 bedoeld in bijlage 5 van deze Regeling en bestuursverklaring

1 mei 2017

Zorginstituut

Het elektronische bestand farmaciegegevens 2016 met inachtneming van de record lay-outs uitvraag 2017, risicoverevening, farmaciegegevens 2016 bedoeld in bijlage 5 van deze Regeling

1 juni 2017

Zorginstituut

Bestuursverklaring en assurance-rapport farmaciegegevens 2016

1 juni 2017

NZa

Het elektronische bestand hulpmiddelengegevens 2016 met inachtneming van de record lay-outs uitvraag 2017, risicoverevening, hulpmiddelen 2016 bedoeld in bijlage 5 van deze Regeling

1 juni 2017

Zorginstituut

Bestuursverklaring en assurance-rapport hulpmiddelengegevens 2016

1 juni 2017

NZa

Het elektronische bestand DBC-gegevens 2015 met inachtneming van de record lay-outs uitvraag 2017, risicoverevening, DBC’s somatisch 2015 bedoeld in bijlage 5 van deze Regeling

1 juni 2017

Zorginstituut

Bestuursverklaring en assurance-rapport DBC-gegevens 2015

1 juni 2017

NZa

Het elektronische bestand gegevens 2015 t.b.v. opbrengstverrekening met inachtneming van het format uitvraag 2017, Opbrengstverrekening bedoeld in bijlage 8 van deze Regeling

1 juni 2017

Zorginstituut

Opgave gegevens 2015 t.b.v. opbrengstverrekening, inclusief bestuursverklaring en assurance-rapport

1 juni 2017

NZa

De elektronische bestanden verzekerde periode en persoonskenmerken 2016 met inachtneming van de record lay-outs uitvraag 2017, risicoverevening, Verzekerde periode en persoonskenmerken 2016 bedoeld in bijlage 5 en het format in bijlage 6 van deze Regeling

1 juni 2017

Zorginstituut

Bestuursverklaring en assurance-rapport verzekerde periode en persoonskenmerken 2016

1 juni 2017

NZa

Het elektronische bestand persoonskenmerken 1 mei 2017 met inachtneming van de record lay-outs uitvraag 2017, risicoverevening, Persoonskenmerken 2017 bedoeld in bijlage 5 van deze Regeling

1 juni 2017

Zorginstituut

Bestuursverklaring en assurance-rapport persoonskenmerken 1 mei 2017

1 juni 2017

NZa

Het elektronische bestand DBC-gegevens GGZ 2014 met inachtneming van de record lay-outs uitvraag 2017, risicoverevening, DBC-gegevens GGZ 2014 bedoeld in bijlage 5 van deze Regeling

1 juni 2017

Zorginstituut

Bestuursverklaring en assurance-rapport DBC-gegevens GGZ 2014

1 juni 2017

NZa

Het elektronische bestand gegevens GGZ 2015 met inachtneming van de record lay-outs uitvraag 2017, risicoverevening, gegevens GGZ 2015 bedoeld in bijlage 5 van deze Regeling en bestuursverklaring

1 juni 2017

Zorginstituut

Het elektronische bestand add-ons geneesmiddelen 2015 met inachtneming van de record lay-outs uitvraag 2017, risicoverevening, add-ons geneesmiddelen 2015 bedoeld in bijlage 5 van deze Regeling

1 juni 2017

Zorginstituut

Bestuursverklaring en assurance-rapport add-ons geneesmiddelen 2015

1 juni 2017

NZa

Het elektronische bestand fysio- en oefentherapiegegevens 2016 met inachtneming van de record lay-outs uitvraag 2017, risicoverevening, fysio- en oefentherapiegegevens 2016 bedoeld in bijlage 5 van deze Regeling

1 juni 2017

Zorginstituut

Bestuursverklaring en assurance-rapport fysio- en oefentherapiegegevens 2016

1 juni 2017

NZa

Het elektronische bestand HKC 2014 met inachtneming van het format HKC 2014 bedoeld in bijlage 7 van deze Regeling

22 september 2017

Zorginstituut

Bestuursverklaring en assurance-rapport HKC 2014

22 september 2017

NZa

Het elektronische bestand kosten per verzekerde 2014 met inachtneming van de record lay-outs uitvraag 2017, risicoverevening, kosten per verzekerde 2014 bedoeld in bijlage 5 van deze Regeling

22 september 2017

Zorginstituut

Bestuursverklaring en assurance-rapport kosten per verzekerde 2014

22 september 2017

NZa

Het elektronische bestand kwartaalstaat Zvw, onderdeel A en C, 1e, 2e,3e en 4e kwartaal 2017 met inachtneming van het format kwartaalstaat 2017, onderdelen A en C, en de record lay-out contractinformatie, bedoeld in respectievelijk bijlage 1 en bijlage 3 van deze Regeling

Respectievelijk 28 april 2017, 28 juli 2017, 28 oktober 2017 en 28 januari 2018

Zorginstituut

Het elektronische bestand kwartaalstaat Zvw 1e kwartaal verzekerdenstanden 2017 met inachtneming van het format kwartaalstaat 2017, onderdeel A ‘Verzekerdenstanden naar leeftijd en geslacht’ bedoeld in bijlage 1 van deze Regeling en bestuursverklaring bij de maartstand

7 maart 2017

Zorginstituut

Artikel 3. Pseudonimisering

  • 1 De zorgverzekeraars leveren persoonsidentificerende gegevens uitsluitend gepseudonimiseerd aan.

  • 2 De zorgverzekeraars treffen technische en organisatorische voorzieningen op een passend niveau ter waarborging van de veiligheid en betrouwbaarheid van het informatieverkeer en ter bescherming van de persoonsgegevens die zij onder zich hebben.

Artikel 4. Slotbepalingen

  • 2 Deze regeling wordt aangehaald als: Regeling structurele aanlevering gegevens Zorgverzekeringswet 2017.

Deze regeling zal met toelichting in de Staatscourant worden geplaatst en treedt in werking met ingang van de tweede dag na de dagtekening van de Staatscourant waarin zij wordt geplaatst en werkt terug tot en met 1 januari 2017.

Voorzitter Raad van Bestuur

A. Moerkamp

Bijlage 1

Format kwartaalstaat 2017, specifieke informatie A

Kostenverzamelstaat

Bijlage 258785.png

vervolg

Bijlage 258786.png

Kosten naar deelbedragen

Bijlage 258787.png

Verzekerdenstand naar leeftijd en geslacht

Bijlage 258788.png

Verzekerdenstand naar nominale premie

Bijlage 258790.png

Instructie verantwoording kosten kwartaalstaat

Kolom 1. Lasten 2017 inclusief balanspost

In de eerste kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:

  • het totaal van de in de verslagperiode ontvangen declaraties voor in de verslagperiode aan verzekerden verleende zorg/in de verslagperiode geopende DBC-zorgproducten/DBC’s.

  • de balanspost over het hele jaar: de declaraties die na de verslagperiode zijn ontvangen en betrekking hebben op in de verslagperiode verleende zorg/geopende DBC-zorgproducten/DBC’s en de meest actuele raming van de over het hele jaar nog te ontvangen declaraties voor in de verslagperiode verleende zorg/geopende DBC-zorgproducten/DBC’s. Indien de zorgverzekeraar lumpsum- of plafondafspraken heeft gemaakt worden deze bedragen en de verwachte bijstelling hiervan verantwoord.

Aandachtspunten

  • De zorgverzekeraar neemt de prudentiemarges niet op in de bedragen per prestatie in de kostenverzamelstaat en in de specificaties, maar vermeldt deze uitsluitend op de afzonderlijke regel die is opgenomen in de kostenverzamelstaat (specifieke informatie A, code 930).

  • In rubriek 15, code 720, verantwoordt de zorgverzekeraar niet de kosten buitenland die via het CAK (m.i.v. 1 januari 2017) lopen.

Kolom 2. Ontvangen en geaccepteerde declaraties t/m Xe kwartaal 2017

In de tweede kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:

  • het totaal van de in de verslagperiode ontvangen declaraties voor in de verslagperiode aan verzekerden verleende zorg/in de verslagperiode geopende DBC-zorgproducten/DBC’s.

Het verschil tussen kolom 1 en kolom 2 betreft dus de balanspost over het hele jaar.

Aandachtspunten

  • Prudentiemarges: zie onder kolom 1.

  • Rubriek 15, code 720: zie onder kolom 1.

Kolom 3. Lasten 2016 inclusief balanspost

In de derde kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:

  • het totaal van de tot en met de verslagperiode (dus inclusief de in 2016) ontvangen declaraties met betrekking tot in 2016 aan verzekerden verleende zorg/in 2016 geopende DBC’s.

  • de balanspost: de declaraties die na de verslagperiode zijn ontvangen en betrekking hebben op de in 2016 verleende zorg/geopende DBC’s en de meest actuele schatting van de na de verslagperiode nog te ontvangen declaraties voor de in 2016 verleende zorg/in 2016 geopende DBC’s. Indien de zorgverzekeraar lumpsum- of plafondafspraken heeft gemaakt worden deze bedragen en de verwachte bijstelling hiervan verantwoord.

Uitzondering

  • De zorgverzekeraar verantwoordt bij rubriek 15, code 720, de kosten buitenland die via het Zorginstituut lopen over 2016 op kasbasis, op basis van de opgave die de zorgverzekeraar begin 2017 van het Zorginstituut heeft ontvangen. Het bedrag in kolom 3 en in kolom 4 is hetzelfde. Vanaf de verantwoording over 2014 worden uitsluitend de daadwerkelijk door de zorgverzekeraar goedgekeurde declaraties verantwoord. De bedragen die de zorgverzekeraar verantwoordt zijn niet meer vanzelfsprekend gelijk aan de bedragen in de brief van het Zorginstituut, maar gelijk of kleiner.

Kolom 4. Ontvangen en geaccepteerde declaraties m.b.t. 2016

In de vierde kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:

  • het totaal van de tot en met de verslagperiode ontvangen declaraties met betrekking tot 2016 aan verzekerden verleende zorg/in 2016 geopende DBC’s.

Het verschil tussen kolom 3 en kolom 4 betreft dus de balanspost jaar 2016.

Uitzondering

  • Rubriek 15, code 720,: zie onder kolom 3.

Kolom 5. Lasten 2015 en ouder inclusief balanspost

In de vijfde kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:

  • het totaal van de tot en met de verslagperiode (dus inclusief de in 2016 en 2015) ontvangen declaraties met betrekking tot in 2015 aan verzekerden verleende zorg /in 2015 geopende DBC’s en tevens de in de verslagperiode ontvangen declaraties met betrekking tot de jaren ouder dan 2015.

  • de balanspost: de declaraties die na de verslagperiode zijn ontvangen en betrekking hebben op de in 2015 en ouder verleende zorg/geopende DBC’s en de meest actuele schatting van de na de verslagperiode nog te ontvangen declaraties voor de in 2015 en ouder verleende zorg/geopende DBC’s. Indien de zorgverzekeraar lumpsum- of plafondafspraken heeft gemaakt worden deze bedragen en de verwachte bijstelling hiervan verantwoord.

Uitzondering

  • De zorgverzekeraar verantwoordt bij rubriek 15, code 720, de kosten buitenland die via het Zorginstituut lopen over jaar 2015 op kasbasis op basis van de opgave die de zorgverzekeraar begin 2016 van het Zorginstituut heeft ontvangen. Het bedrag in kolom 5 en in kolom 6 is hetzelfde. Vanaf de verantwoording over 2014 worden uitsluitend de daadwerkelijk door de zorgverzekeraar goedgekeurde declaraties verantwoord. De bedragen die de zorgverzekeraar verantwoordt zijn niet meer vanzelfsprekend gelijk aan de bedragen in de brief van het Zorginstituut, maar gelijk of kleiner.

Kolom 6: Ontvangen en geaccepteerde declaraties m.b.t. 2015 en ouder

In de zesde kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:

  • het totaal van de tot en met de verslagperiode (dus inclusief de in 2016 en 2015) ontvangen declaraties met betrekking tot in 2015 aan verzekerden verleende zorg/in 2015 geopende DBC’s en de in de verslagperiode ontvangen declaraties met betrekking tot de jaren ouder dan 2015.

Het verschil tussen kolom 5 en kolom 6 betreft dus de balanspost 2015 en ouder.

Uitzondering

  • Rubriek 15, code 720: zie onder kolom 5.

Instructie verantwoording opbrengstverrekeningen via de NZa

Voor de opbrengstverrekeningen met regionale ambulancevoorzieningen die plaatsvinden op basis van beschikkingen van de NZa geldt dat de zorgverzekeraar deze verrekeningen zelf verwerkt in de kwartaal- en jaarstaten bij codenummer 650. Op grond van de beleidsregels van de NZa zijn er drie soorten verrekeningen mogelijk over jaar t:

  • maandelijks voorlopige verrekening in januari tot en met december jaar t

  • eenmalige voorlopige verrekening in jaar t (nieuw met ingang van 2017)

  • eenmalige definitieve opbrengstverrekening in jaar t+2

De verantwoording vindt net als in voorgaande jaren plaats bij de kosten over het jaar waarin de zorgverzekeraar de bedragen voorlopig dan wel definitief verrekent met de zorgaanbieder, en niet bij de kosten van het jaar waar de verrekening betrekking op heeft.

Voor zover mogelijk en van toepassing houdt de zorgverzekeraar in de kwartaalstaten in de balanspost over jaar t rekening met de meest actuele inschatting van de voorlopige verrekeningen die in jaar t nog zullen plaatsvinden.

Bijlage 2

Format jaarstaat 2016, specifieke informatie A

Kostenverzamelstaat

Bijlage 258791.png

vervolg

Bijlage 258792.png

Kosten naar deelbedragen

Bijlage 258793.png

Specificaties rubriek 06 Medisch specialistische zorg

Bijlage 258794.png

vervolg

Bijlage 258795.png

Specificatie rubriek 10 Geneeskundige geestelijke gezondheidszorg

Bijlage 258796.png

Specificaties rubriek 15 Grensoverschrijdende zorg

Bijlage 258797.png

vervolg

Bijlage 258798.png

Specificatie rubriek 16 Kwaliteitsgelden

Bijlage 258799.png

Specificatie berekende nominale rekenpremie gedetineerden

Bijlage 258800.png

Specificaties afrekeningen met het buitenland

Bijlage 258801.png

vervolg

Bijlage 258802.png

vervolg

Bijlage 258803.png

Instructie verantwoording kosten jaarstaat

Het is niet toegestaan dat de zorgverzekeraar bij de lasten inclusief balanspost in de jaarstaat aansluit op de jaarrekening, als de afsluitdatum van de jaarrekening eerder is dan die van de jaarstaat waardoor de ramingen in de jaarstaat niet meer actueel zijn.

Kolom 1. Lasten 2016 inclusief Balanspost

In de eerste kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:

  • het totaal van de tot en met 31 december 2016 ontvangen declaraties voor de in 2016 aan verzekerden verleende zorg /in 2016 geopende DBC’s.

  • de balanspost: de declaraties die na 31 december 2016 zijn ontvangen en betrekking hebben op de in 2016 verleende zorg/geopende DBC’s en de meest actuele raming van de na 31 december 2016 nog te ontvangen declaraties voor de in 2016 verleende zorg/in 2016 geopende DBC’s. Indien de zorgverzekeraar lumpsum- of plafondafspraken heeft gemaakt worden deze bedragen en de verwachte bijstelling hiervan verantwoord.

Aandachtspunten

  • De zorgverzekeraar neemt de prudentiemarges niet op in de bedragen per prestatie in de kostenverzamelstaat en in de specificaties, maar vermeldt deze uitsluitend op de afzonderlijke regel die is opgenomen in de kostenverzamelstaat (specifieke informatie A, code 930).

  • De zorgverzekeraar verantwoordt bij rubriek 15, code 720, de kosten buitenland die via het Zorginstituut lopen over 2016 op kasbasis, op basis van de opgave die de zorgverzekeraar begin 2017 van het Zorginstituut heeft ontvangen. Het bedrag in kolom 1 en in kolom 2 is hetzelfde. Vanaf de verantwoording over 2014 verantwoordt de zorgverzekeraar uitsluitend de daadwerkelijk door de zorgverzekeraar goedgekeurde declaraties. De bedragen die de zorgverzekeraar verantwoordt zijn niet meer vanzelfsprekend gelijk aan de bedragen in de brief van het Zorginstituut, maar gelijk of kleiner.

Kolom 2. Ontvangen en geaccepteerde declaraties m.b.t. 2016

In de tweede kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:

  • het totaal van de tot en met 31 december 2016 ontvangen declaraties voor de in 2016 aan verzekerden verleende zorg/in 2016 geopende DBC’s.

Het verschil tussen kolom 1 en kolom 2 betreft dus de balanspost.

Aandachtspunten

  • Prudentiemarges: zie onder kolom 1.

  • Rubriek 15, code 720: zie onder kolom 1.

Kolom 3. Lasten 2015 inclusief balanspost

In de derde kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:

  • het totaal van de tot en met 31 december 2016 (dus inclusief de in 2015) ontvangen declaraties voor de in 2015 aan verzekerden verleende zorg /in 2015 geopende DBC’s.

  • de balanspost: de declaraties die na 31 december 2016 zijn ontvangen en betrekking hebben op de in 2015 verleende zorg/geopende DBC’s en de meest actuele schatting van de na 31 december 2016 nog te ontvangen declaraties voor de in 2015 verleende zorg/in 2015 geopende DBC’s. Indien de zorgverzekeraar lumpsum- of plafondafspraken heeft gemaakt worden deze bedragen en de verwachte bijstelling hiervan verantwoord.

Uitzondering

  • De zorgverzekeraar verantwoordt bij rubriek 15, code 720, de kosten buitenland die via het Zorginstituut lopen over 2016 op kasbasis op basis van de opgave die de zorgverzekeraar begin 2017 over 2016 van het Zorginstituut heeft ontvangen. Het bedrag in kolom 3 en in kolom 4 is hetzelfde. Vanaf de verantwoording over 2014 verantwoordt de zorgverzekeraar uitsluitend de daadwerkelijk door de zorgverzekeraar goedgekeurde declaraties. De bedragen die de zorgverzekeraar verantwoordt zijn niet meer vanzelfsprekend gelijk aan de bedragen in de brief van het Zorginstituut, maar gelijk of kleiner.

Kolom 4. Ontvangen en geaccepteerde declaraties m.b.t. jaar 2015

In de vierde kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:

  • het totaal van de tot en met 31 december 2016 (dus inclusief de in 2015) ontvangen declaraties voor de in 2015 aan verzekerden verleende zorg /in 2015 geopende DBC’s.

Het verschil tussen kolom 3 en kolom 4 betreft dus de balanspost.

Uitzondering

  • Rubriek 15, code 720: die onder kolom 3.

Kolom 5. Ontvangen en geaccepteerde declaraties m.b.t 2014 en ouder

In de vijfde kolom verantwoordt de zorgverzekeraar:

  • het totaal van de tot en met 31 december 2016 (dus inclusief de in 2015 en de in 2014) ontvangen declaraties voor de in 2014 aan verzekerden verleende zorg /in 2014 geopende DBC’s. Indien de zorgverzekeraar lumpsum- of plafondafspraken heeft gemaakt dan wordt de (administratieve) verrekening met de zorgaanbieders verwerkt in de ‘ontvangen en geaccepteerde declaraties’.

  • en tevens de in 2016 ontvangen declaraties met betrekking tot jaren ouder dan 2014 (inclusief creditnota’s).

Kolom 5 bevat geen balanspost.

Uitzondering

  • De zorgverzekeraar verantwoordt bij rubriek 15, code 720, de kosten buitenland die via het Zorginstituut lopen over 2014 op kasbasis op basis van de opgave die de zorgverzekeraar begin 2015 over 2014 van het Zorginstituut heeft ontvangen.

Instructie verantwoording opbrengstverrekeningen via de NZa

Voor de opbrengstverrekeningen met regionale ambulancevoorzieningen die plaatsvinden op basis van beschikkingen van de NZa geldt dat de zorgverzekeraar deze verrekeningen zelf verwerkt in de kwartaal- en jaarstaten bij codenummer 650. Op grond van de beleidsregels van de NZa zijn er drie soorten verrekeningen mogelijk over jaar t:

  • maandelijks voorlopige verrekening in januari tot en met december jaar t

  • eenmalige voorlopige verrekening in jaar t (nieuw met ingang van 2017)

  • eenmalige definitieve opbrengstverrekening in jaar t+2

De verantwoording vindt net als in voorgaande jaren plaats bij de kosten over het jaar waarin de zorgverzekeraar de bedragen voorlopig dan wel definitief verrekent met de zorgaanbieder, en niet bij de kosten van het jaar waar de verrekening betrekking op heeft.

Voor zover mogelijk en van toepassing houdt de zorgverzekeraar in de kwartaalstaten in de balanspost over jaar t rekening met de meest actuele inschatting van de voorlopige verrekeningen die in jaar t nog zullen plaatsvinden.

In het kader van het transitiemodel 2014 zijn er over 2014 ook nog verrekeningen via de NZa geweest met huisartsenlaboratoria en trombosediensten. De zorgverzekeraar verantwoordt de door de NZa vastgestelde verrekenbedragen bij de kosten over het jaar waarin de zorgverzekeraar de bedragen met de zorgaanbieder verrekent.

Bijlage 3

Format kwartaalstaat 2017, specifieke informatie C

Specificaties rubriek 01 Huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg

Bijlage 258804.png

Vervolg

Bijlage 258805.png

Specificaties rubriek 03 Verpleging en verzorging

Bijlage 258806.png

Specificaties rubriek 04 Mondzorg

Bijlage 258807.png

vervolg

Bijlage 258808.png

Specificaties rubriek 06 Medisch specialistische zorg

Bijlage 258809.png

vervolg

Bijlage 258810.png

Specificaties rubriek 10 Geneeskundige geestelijke gezondheidszorg

Bijlage 258811.png

vervolg

Bijlage 258812.png

Specificaties rubriek 13 Overige kosten

Bijlage 258813.png

vervolg

Bijlage 258814.png

Specificaties rubriek 15 Grensoverschrijdende zorg

Bijlage 258815.png

Specificaties Wanbetalers

Bijlage 258816.png

Specificaties contractinformatie

Bijlage 258817.png

vervolg

Bijlage 258818.png

vervolg

contracteninformatie medisch specialistische zorg per instelling

Bijlage 258819.png

vervolg

Bijlage 258820.png

Instructie opgave contractinformatie

Bij de opgave contractinformatie per rubriek en bij de opgave contractinformatie medisch specialistische zorg per instelling, hanteert het Zorginstituut de volgende definities van de verschillende contractvormen:

  • Aanneemsommen: contracten waarbij de aanbieder tegen een vast bedrag voor het jaar de zorg levert;

  • Plafondcontracten: contracten die wel een maximumomzet maar geen minimumomzet kennen. Hieronder vallen contracten waarbij zowel de P als de Q is afgesproken. De som van de P*Q wordt dan hierbij opgenomen;

  • Nacalculatie bij aanneemsommen en plafondcontracten: dit betreft de 'open einden' die in de aanneemsomcontracten en plafondcontracten zijn opgenomen. Het afgegrensde deel is bij de contractvorm opgenomen en onder deze categorie alleen de inschatting van de uit de nacalculatie verwachte voortvloeiende kosten;

  • Open einde contracten: contracten die geen enkele beperking of garantie van de omzet kennen. Ook andere contractvormen neemt de zorgverzekeraar hier op.

Bij de betreffende contractvorm geeft de zorgverzekeraar de schade op zoals hij die verwacht voor het betreffende jaar, op basis van de gemaakte afspraken en aanvullende inzichten.

  • Totaal afgesproken maximumomzet plafondcontracten: de zorgverzekeraar geeft hier de som van alle plafonds op die zijn afgesproken.

    Bij de verwachte schadelast ‘gecontracteerde zorg: plafond’ geeft de zorgverzekeraar aan welke schadelast Zvw hij daadwerkelijk verwacht bij de zorgaanbieders waarmee hij een plafondcontract heeft afgesproken. De verwachte schadelast is dus kleiner dan of gelijk aan de ‘totaal afgesproken maximumomzet plafondcontracten’ (de maximumomzet van het afgesproken plafond, dus exclusief de nacalculatieafspraken bij plafondcontracten).

    Als het aandeel van de zorgverzekeraar in de afgesproken maximumomzet plafondcontracten niet bekend is, dan geeft de zorgverzekeraar hier nogmaals de verwachte schadelast ‘gecontracteerde zorg: plafond’ op. De verwachte schadelast ‘plafond’ is dan dus gelijk aan de maximumomzet ‘plafond’.

Bij de opgave contractinformatie medisch specialistische zorg per instelling geeft de zorgverzekeraar een specificatie per instelling van de opgave contractinformatie medisch specialistische zorg in de kwartaalstaat. Beide opgaven betreffen dezelfde zorgaanbieders. De zorgverzekeraar geeft de AGB-code op van de zorgaanbieder waarmee het contract is gesloten. Als een contract betrekking heeft op meerdere AGB-codes, dan neemt de zorgverzekeraar een apart detailrecord op met dezelfde gegevens per contract en tevens hetzelfde contractnummer.

Bijlage 4

Format jaarstaat 2016, specifieke informatie C

Specificaties rubriek 01 Huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg

Bijlage 258821.png

vervolg

Bijlage 258822.png

Specificatie rubriek 02 Farmaceutische zorg

Bijlage 258823.png

Specificaties rubriek 03 Verpleging en Verzorging

Bijlage 258824.png

vervolg

Bijlage 258825.png

Specificaties rubriek 04 Mondzorg

Bijlage 258826.png

vervolg

Bijlage 258827.png

Specificatie rubriek 05 Verloskundige zorg

Bijlage 258828.png

Specificaties rubriek 06 Medisch specialistische zorg

Bijlage 258829.png

vervolg

Bijlage 258830.png

vervolg

Bijlage 258831.png

vervolg

Bijlage 258832.png

Specificaties rubriek 07 Paramedische zorg

Bijlage 258833.png

vervolg

Bijlage 258834.png

Specificatie rubriek 08 Hulpmiddelen

Bijlage 258835.png

Specificaties rubriek 09 Ziekenvervoer

Bijlage 258836.png

Specificaties rubriek 10 Geneeskundige geestelijke gezondheidszorg

Bijlage 258837.png

vervolg

Bijlage 258838.png

Specificatie rubriek 11 Geriatrische revalidatiezorg

Bijlage 258839.png

Specificatie rubriek 12 Kraamzorg

Bijlage 258840.png

Specificaties rubriek 13 Overige kosten

Bijlage 258841.png

vervolg

Bijlage 258842.png

Specificaties rubriek 15 Grensoverschrijdende zorg

Bijlage 258843.png

Specificaties contractinformatie

Bijlage 258844.png

contracteninformatie medisch specialistische zorg per instelling

Bijlage 258845.png

Instructie opgave contractinformatie

Bij de opgave contractinformatie per rubriek en bij de opgave contractinformatie medisch specialistische zorg per instelling, hanteert het Zorginstituut de volgende definities van de verschillende contractvormen:

  • Aanneemsommen: contracten waarbij de aanbieder tegen een vast bedrag voor het jaar de zorg levert;

  • Plafondcontracten: contracten die wel een maximumomzet maar geen minimumomzet kennen. Hieronder vallen contracten waarbij zowel de P als de Q is afgesproken. De som van de P*Q wordt dan hierbij opgenomen;

  • Nacalculatie bij aanneemsommen en plafondcontracten: dit betreft de 'open einden' die in de aanneemsomcontracten en plafondcontracten zijn opgenomen. Het afgegrensde deel is bij de contractvorm opgenomen en onder deze categorie alleen de inschatting van de uit de nacalculatie verwachte voortvloeiende kosten;

  • Open einde contracten: contracten die geen enkele beperking of garantie van de omzet kennen. Ook andere contractvormen neemt de zorgverzekeraar hier op.

Bij de betreffende contractvorm geeft de zorgverzekeraar de schade op zoals hij die verwacht voor het betreffende jaar, op basis van de gemaakte afspraken en aanvullende inzichten.

  • Totaal afgesproken maximumomzet plafondcontracten: de zorgverzekeraar geeft hier de som van alle plafonds op die zijn afgesproken.

    Bij de verwachte schadelast ‘gecontracteerde zorg: plafond’ geeft de zorgverzekeraar aan welke schadelast Zvw hij daadwerkelijk verwacht bij de zorgaanbieders waarmee hij een plafondcontract heeft afgesproken. De verwachte schadelast is dus kleiner dan of gelijk aan de ‘totaal afgesproken maximumomzet plafondcontracten’ (de maximumomzet van het afgesproken plafond, dus exclusief de nacalculatieafspraken bij plafondcontracten).

    Als het aandeel van de zorgverzekeraar in de afgesproken maximumomzet plafondcontracten niet bekend is, dan geeft de zorgverzekeraar hier nogmaals de verwachte schadelast ‘gecontracteerde zorg: plafond’ op. De verwachte schadelast ‘plafond’ is dan dus gelijk aan de maximumomzet ‘plafond’.

Bij de opgave contractinformatie medisch specialistische zorg per instelling geeft de zorgverzekeraar een specificatie per instelling van de opgave contractinformatie medisch specialistische zorg in de jaarstaat. Beide opgaven betreffen dezelfde zorgaanbieders. De zorgverzekeraar geeft de AGB-code op van de zorgaanbieder waarmee het contract is gesloten. Als een contract betrekking heeft op meerdere AGB-codes, dan neemt de zorgverzekeraar een apart detailrecord op met dezelfde gegevens per contract en tevens hetzelfde contractnummer.

Bijlage 5. Record lay-outs uitvraag 2017 risicoverevening

Persoonskenmerken 2017

Bijlage 258846.png
Vervolg Persoonskenmerken 2017
Bijlage 258847.png

Verzekerde periode en persoonskenmerken 2016

Bijlage 258848.png
Vervolg Verzekerde periode en Persoonskenmerken 2016
Bijlage 258849.png

Farmaciegegevens 2016

Bijlage 258850.png
Vervolg Farmacie gegevens 2016
Bijlage 258851.png

DBC’s somatisch 2015

Bijlage 258852.png
Vervolg DBC’s somatisch 2015
Bijlage 258853.png

DBC’s GGZ 2014

Bijlage 258854.png
Vervolg DBC’s GGZ 2014
Bijlage 258855.png

Gegevens GGZ 2015

Bijlage 258856.png
Vervolg Gegevens GGZ 2015
Bijlage 258857.png

Kosten per verzekerde 2014

Bijlage 258858.png
Vervolg Kosten per verzekerde 2014
Bijlage 258859.png

Kosten per verzekerde 2015

Bijlage 258860.png
Vervolg Kosten per verzekerde 2015
Bijlage 258861.png

Hulpmiddelengegevens 2016

Bijlage 258862.png
Vervolg Hulpmiddelengegevens 2016
Bijlage 258863.png

Add-on geneesmiddelen 2015

Bijlage 258864.png
Vervolg Add-ons geneesmiddelen 2015
Bijlage 258865.png

Fysio- en oefentherapiegegevens 2016

Bijlage 258866.png
Vervolg Fysio- en oefentherapiegegevens
Bijlage 258867.png

Instructie Afsluitdatum bestanden

In de bestanden Farmaciegegevens 2016, DBC-gegevens somatisch geopend in 2015, DBC-gegevens GGZ geopend in 2014 en gegevens GGZ 2015, Hulpmiddelengegevens 2016, Add-ons geneesmiddelen 2015 en Kosten per verzekerde 2015 betrekt de zorgverzekeraar alle op verzekerdenniveau ontvangen declaraties, die hij gegeven de aanleverdatum van het bestand kan meenemen. De zorgverzekeraar neemt geen raming op van nog te ontvangen declaraties.

In het bestand Kosten per verzekerde 2014 betrekt de zorgverzekeraar de tot en met 31 december 2016 ontvangen declaraties op verzekerdenniveau.

Instructie Kosten per verzekerde

In het definitieve bestand Kosten per verzekerde 2014 heeft de zorgverzekeraar de verrekeningen verwerkt tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder als gevolg van overeengekomen lumpsumfinanciering dan wel het overeengekomen plafondbedrag.

Voor de verrekeningen met de regionale ambulancevoorzieningen over 2014 en verder, geldt dat de zorgverzekeraar zelf de kosten per verzekerde per zorgaanbieder volgens een logische verdeelsleutel corrigeert op basis van de informatie van de NZa over de verrekenbedragen per zorgaanbieder per zorgverzekeraar.

Hetzelfde geldt voor de informatie van de NZa over verrekeningen 2014 met huisartsenlaboratoria en met trombosediensten in het kader van het transitiemodel 2014.

In het bestand Kosten per verzekerde 2014 neemt de zorgverzekeraar de volgende kosten niet mee: vaste zorgkosten en kosten van kwaliteitsgelden zoals verantwoord bij rubriek 16 in de jaarstaat.

Als kosten buitenland via Zorginstituut Nederland neemt de zorgverzekeraar mee de door hem goedgekeurde declaraties van kosten met transactiejaar 2014.

Bijlage 6

Format Opgave verzekerden zonder BSN en verzekerden zonder geverifieerd BSN 2016

Bijlage 258868.png

Instructie verzekerden zonder (geverifieerd) BSN

De zorgverzekeraar ontvangt in beginsel uitsluitend een vereveningsbijdrage voor verzekerden met een geverifieerd BSN, die zijn opgenomen in het bestand Verzekerde periode en persoonskenmerken mét BSN over het vereveningsjaar T, aanleverdatum 1 juni T+1. De zorgverzekeraar moet zich inspannen om het BSN van een verzekerde tijdig te verkrijgen en te verifiëren zodat verzekerden volledig in de risicoverevening kunnen worden betrokken.

In theorie kunnen zich twee ‘problemen’ voordoen waardoor de zorgverzekeraar geen bijdrage ontvangt voor een verzekerde, namelijk als er bij aanlevering van het bestand Verzekerd periode en persoonskenmerken voor de betreffende verzekerde, die in jaar T verzekerd was

  • geen geverifieerd BSN is, of

  • geen BSN is.

Nadat de zorgverzekeraar de verzekeringsplicht heeft vastgesteld, is de zorgverzekeraar verplicht om een verzekerde zonder (geverifieerd) BSN wél te accepteren. Als er sprake is van een uitzonderingssituatie en is voldaan aan de voorwaarden, dan neemt de zorgverzekeraar de betreffende verzekerde op in het deelbestand ‘Verzekerde periode en persoonskenmerken, verzekerden zonder BSN en verzekerden zonder geverifieerd BSN’ over het vereveningsjaar T, aanleverdatum 1 juni T+1. Die verzekerden betrekt het Zorginstituut alsnog bij de risicoverevening, zij het met een bijdrage die uitsluitend gebaseerd is op de kenmerken leeftijd, geslacht en regio (indien woonachtig in Nederland).

Voorwaarden voor opname in het deelbestand

Opname in het bestand is uitsluitend mogelijk nadat de verzekeringsplicht voor de betreffende verzekerde is vastgesteld. Aangezien er geen (geverifieerd) BSN is, vraagt dit extra inspanning van de zorgverzekeraar. Ook de actualiteit van de verzekeringsplicht is van belang. Bijvoorbeeld: een verzekerde die in Nederland werkt en/of woont en gedurende een jaar ingeschreven staat, maar nog steeds geen (geverifieerd) BSN heeft; is er nog wel recht op inschrijving en zo ja, waarom is er nog steeds geen geverifieerd BSN?

Daarnaast moeten de zorgverzekeraars zich extra inspannen om ervoor te zorgen dat de juiste en bij die persoon horende gegevens worden verzameld en geregistreerd en actueel zijn. Dit is ook van belang bij de verificatie, als er wel een BSN is. Uit informatie van de Belastingdienst is gebleken dat de verificatie veelvuldig mislukt, omdat de door de zorgverzekeraar aangeleverde gegevens niet volledig en/of niet juist zijn. Als de verificatie mislukt, dient de zorgverzekeraar tijdig na te gaan of de aangeleverde gegevens juist en volledig waren.

Van de verzekerden die de zorgverzekeraar in het bestand opneemt moeten alle gevraagde gegevens zijn vermeld en moet de motivatie voldoende zijn.

De zorgverzekeraars doen er goed aan om

  • ingezetenen te wijzen op hun plicht om zich bij een gemeente in te schrijven (wat leidt tot opname in de Basisregistratie Personen en daarmee tot het toekennen van een BSN)

  • niet-ingezetenen die hier arbeid verrichten te wijzen op hun plicht om een sofinummer aan te vragen.

Het is niet toegestaan om in dit bestand pasgeborenen in Nederland op te nemen. De periode na afloop van het verzekeringsjaar tot de aanleverdatum van het bestand over dat jaar is ruim genoeg.

Verzekerden zonder BSN

Bij verzekerden zonder BSN zal er in vrijwel alle gevallen sprake zijn van ‘buitenlandsituaties’ of van een bijzondere omstandigheid bij Nederlands ingezetenen. Grofweg (niet limitatief) zijn er de volgende categorieën te onderscheiden waarin er sprake is van verzekeringsplicht en mogelijk geen BSN:

  • In het buitenland geboren, verzekeringsplichtige gezinsleden (kinderen) van naar het buitenland uitgezonden verzekeringsplichtige ambtenaren of van in het buitenland gedetacheerde, verzekeringsplichtige werknemers. Bij detachering geldt het volgende voor de verzekeringsplicht van gezinsleden:

    • detachering in een EU land waarmee Nederland een ziektekostenregeling heeft: bij verblijf korter dan één jaar, waarbij het blijven wonen in Nederland aannemelijk is, zijn gezinsleden verzekeringsplichtig,

    • detachering in een land waarmee Nederland een verdrag heeft zonder ziektekostenregeling: gezinsleden zijn verzekeringsplichtig afhankelijk van de afspraken in het verdrag met het betreffende land. Verzekeringsplicht is alleen geregeld in de verdragen met de landen Australië, Canada, inclusief Quebec, Israël, Verenigde Staten, Zuid Korea en India,

    • bij detachering in Noorwegen zijn gezinsleden verzekeringsplichtig;

  • Verzekeringsplichtige gezinsleden van in Nederland gedetacheerde werknemers. Echter, indien langdurig woonachtig in Nederland, ligt inschrijving in de Basisregistratie Personen en dus een BSN in de rede;

  • Baby’s die kort geleefd hebben;

  • Beschermd getuige: een verzekeringsplichtige die wel een BSN heeft maar dat niet kenbaar mag maken; in de praktijk is er dan geen BSN.

Verzekerden zonder (geverifieerd) BSN

Tijdelijk werknemer in Nederland, woonachtig in het buitenland, is verzekeringsplichtig en verplicht om een BSN aan te vragen. Bij kortdurende dienstverbanden kan het zijn dat een BSN niet tijdig is verkregen of geverifieerd en dat de zorgverzekeraar wel de verzekeringsplicht heeft vastgesteld. Bij een langere inschrijfduur moet de zorgverzekeraar nagaan of de verzekerde nog wel verzekeringsplichtig is: of hij nog in Nederland werkt en/of inmiddels in Nederland woont en zo ja waarom er dan nog steeds geen (geverifieerd) BSN is. Gezinsleden zijn niet verzekeringsplichtig.

Bijlage 7

Format Hogekostencompensatie 2014

Bijlage 258869.png

Instructie opgave Hogekostencompensatie

In de opgave Hogekostencompensatie neemt de zorgverzekeraar alle kosten geneeskundige GGZ op van verzekerden van 18 jaar en ouder van wie de som van de GGZ-kosten de HKC drempel overschrijdt. De peildatum voor de leeftijd is 30 juni. De zorgverzekeraar neemt geen kosten buitenland via Zorginstituut Nederland mee in de opgave.

De verrekeningen tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder als gevolg van overeengekomen lumpsumfinanciering dan wel het overeengekomen plafondbedrag zijn door de zorgverzekeraar verwerkt in de opgave.

In de opgave Hogekostencompensatie 2014 betrekt de zorgverzekeraar de tot en met 31 december 2016 ontvangen declaraties op verzekerdenniveau.

Bijlage 8

Format Opbrengstverrekening 2015 Regionale ambulancevoorzieningen

Bijlage 258870.png

Instructie opgave opbrengstverrekening

In de opgave opbrengstverrekening betrekt de zorgverzekeraar alle op verzekerdenniveau ontvangen declaraties over het betreffende jaar, op basis van de feitelijk gedeclareerde tarieven, die hij gegeven de aanleverdatum van het bestand kan meenemen. De zorgverzekeraar neemt geen raming op van nog te ontvangen declaraties.

De kosten Ambulancevervoer 2015 betreffen alle kosten Zvw per genoemde regionale ambulancevoorziening, zoals ook verantwoord bij rubriek 09, code 650 in de kwartaal- en jaarstaten.