Artikel 2, eerste lid, van de WTL eist dat de arts:
-
a. de overtuiging heeft gekregen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen
verzoek van de patiënt;
-
b. de overtuiging heeft gekregen dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden
van de patiënt;
-
c. de patiënt heeft voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over diens
vooruitzichten;
-
d. met de patiënt tot de overtuiging is gekomen dat er voor de situatie waarin deze zich
bevond geen redelijke andere oplossing was;
-
e. tenminste één andere, onafhankelijke arts heeft geraadpleegd, die de patiënt heeft
gezien en, schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, bedoeld
in de onderdelen a tot en met d, en
-
f. de levensbeëindiging medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.
Vervolging geïndiceerd bij schending substantiële zorgvuldigheidseisen
Wanneer de arts volgens de toetsingscommissie niet conform de hiervoor onder a tot
en met f genoemde zorgvuldigheidseisen heeft gehandeld, kan het vermoeden van schuld
ontstaan aan overtreding van de artikelen 293 en 294 Sr. Als het Openbaar Ministerie daarna tot het oordeel komt dat de arts aan dit feit
schuldig is, dan is vervolging in beginsel geïndiceerd.
Bij de beoordeling van de opportuniteit is de aard van de geschonden norm bepalend.
Verdenking van artikel 293/294 Sr wegens schending van een substantiële zorgvuldigheidseis dient, behoudens uitzonderingen, tot strafrechtelijke vervolging
te leiden. In alle andere gevallen daarentegen kan voor een (voorwaardelijk) sepot
worden gekozen. Substantiële zorgvuldigheidseisen zijn de eis dat het verzoek vrijwillig
en weloverwogen is en de eis dat sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden.
Het begrip ‘overtuiging’
Alvorens nader in te gaan op een aantal afzonderlijke zorgvuldigheidseisen, is het
van belang het begrip ‘overtuiging’ nader toe te lichten. Dit begrip komt drie maal
voor in artikel 2, eerste lid, van de WTL, te weten onder a, b en d. Opgemerkt wordt dat voor een succesvol beroep hierop van
belang is of deze overtuiging van de arts objectiveerbaar is waar het gaat om de eisen
dat het verzoek vrijwillig en weloverwogen is en het lijden uitzichtloos is. Dit wil
zeggen dat de overtuiging van de arts aansluit bij het heersende medisch-ethisch inzicht,
in andere woorden de professionele standaard van de beroepsgroep. Een arts die (grovelijk)
afwijkt van de professionele standaard, wordt niet op grond van zijn particuliere
overtuiging over de situatie van zijn patiënt en de behandelmogelijkheden gedisculpeerd.
De ondraaglijkheid van het lijden is in hoge mate subjectief (zie ook hierna onder
‘lijden’) maar moet tot op zekere hoogte objectiveerbaar zijn. Indien het lijden van
de patiënt niet evident is, zal de arts – mede aan de hand van zijn professionele
standaard – moeten kunnen onderbouwen waarom het lijden voor hem invoelbaar is geweest.
Een arts die (grovelijk) afwijkt van de professionele standaard, wordt niet op grond
van zijn particuliere overtuiging over de situatie van zijn patiënt en de behandelmogelijkheden
gedisculpeerd.
Artikel 2 lid 1 onder a: vrijwillig en weloverwogen verzoek
Indien van meet af aan het vermoeden bestaat dat de arts het leven van een ander heeft
beëindigd, terwijl er in het geheel geen verzoek is gedaan tot levensbeëindiging,
dan zal de zaak door de lijkschouwer direct onder de aandacht van de officier van
justitie worden gebracht en is direct sprake van verdenking van een levensdelict.
Op dit type zaken ziet deze aanwijzing niet.
Bij schending van artikel 2, eerste lid onder a, van de WTL gaat het om die zaken waarin weliswaar sprake was van een verzoek om het leven te
beëindigen maar de toetsingscommissie tot het oordeel is gekomen dat de arts niet
tot de overtuiging heeft kunnen komen dat de patiënt vrijwillig en weloverwogen tot
dat verzoek is gekomen.
De zorgvuldigheidseis dat het verzoek van de patiënt vrijwillig en weloverwogen is,
is zoals gezegd een substantiële zorgvuldigheidsnorm. Indien deze norm wordt geschonden,
ligt strafrechtelijke vervolging in de rede. Hierbij kan gedacht worden aan situaties
waarin:
-
• de patiënt onder druk of invloed (van anderen of door gebrek aan zorg) zijn verzoek
heeft gedaan;
-
• de arts in geobjectiveerde zin niet tot de overtuiging heeft kunnen komen dat het
verzoek weloverwogen was, bijvoorbeeld omdat de patiënt onvoldoende geïnformeerd was
over de gestelde diagnoses, prognoses en behandel- en (palliatieve) verzorgingsmogelijkheden;
-
• de patiënt niet in staat was zijn wil te uiten;
-
• geen sprake was van een consistent verzoek van de patiënt.
De wet stelt niet de eis dat een verzoek tot levensbeëindiging op schrift is gesteld.
In het geval dat de patiënt op het moment waarop wordt besloten tot levensbeëindigend
handelen niet (langer) wilsbekwaam is, zijn de zorgvuldigheidseisen van de WTL enkel van toepassing indien sprake is van een schriftelijke wilsverklaring die is
afgelegd voordat sprake was van wilsonbekwaamheid (artikel 2, tweede lid, WTL) en die ziet op de situatie waarin de levensbeëindiging plaatsvindt. De beoordeling
van de zorgvuldigheidseisen dient dan uiteraard nog steeds plaats te vinden aan de
hand van de actuele situatie waarin de patiënt zich bevindt, dat wil zeggen op het moment dat de schriftelijke
wilsverklaring wordt ingeroepen en daadwerkelijk tot levensbeëindiging wordt besloten.
De WTL is niet van toepassing wanneer een patiënt niet als wilsbekwaam kan worden aangemerkt
en de hiervoor beschreven (adequate) schriftelijke wilsverklaring ontbreekt.
Weloverwogen veronderstelt een zorgvuldige afweging van de patiënt op basis van volledige
informatie en een helder inzicht in het ziektebeeld. De zorgvuldigheidseisen genoemd
in artikel 2, eerste lid onder c en d, van de WTL (voorlichting en de afwezigheid van een redelijk andere oplossing) zijn aspecten
van het weloverwogen zijn van een verzoek en worden daarom in deze aanwijzing niet
apart genoemd.
Artikel 2 lid 1 onder b: Uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden
Bij twijfel of aan deze eis is voldaan, is het starten van een strafrechtelijk onderzoek
geïndiceerd. Wanneer uit het onderzoek volgt dat geen sprake was van uitzichtloos
en/of ondraaglijk lijden, ligt strafvervolging in de rede nu ook deze eis een substantiële zorgvuldigheidsnorm betreft.
Een bijzondere situatie doet zich voor wanneer de toetsingscommissie van oordeel is
dat de arts niet tot de overtuiging heeft kunnen komen dat sprake was van uitzichtloos
en/of ondraaglijk lijden, bijvoorbeeld doordat er geen consultatie heeft plaatsgevonden
door een tweede onafhankelijke arts of wanneer de verslaglegging door de arts gebrekkig
was. Ook dan ligt een strafrechtelijk onderzoek in de rede, waarin onder meer wordt
onderzocht of achteraf bezien objectieve redenen aanwezig zijn om aan te nemen dat
sprake is geweest van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Wanneer het College tot
die overtuiging kan komen, kan alsnog geconcludeerd worden dat de arts geen substantieel
strafrechtelijk verwijt meer valt te maken. In die gevallen resteert dan een lichter
verwijt. Te denken valt aan de overtreding van artikel 7, tweede lid van de Wet op de lijkbezorging, te weten het niet voldoen aan de verplichting dat de arts een beredeneerd verslag
opmaakt dat de toetsingscommissie in staat stelt te beoordelen of de arts overeenkomstig
de zorgvuldigheidseisen heeft gehandeld (artikel 8, eerste lid WTL).
Het begrip uitzichtloos en ondraaglijk lijden laat ruimte voor de waardering van de
concrete omstandigheden van het geval. De uitzichtloosheid van het lijden dient daarom
te worden geobjectiveerd. Dit wil zeggen dat volgens geobjectiveerde medische maatstaven
moet worden nagegaan of de situatie van de patiënt nog te verbeteren was. Als deze
vraag ontkennend wordt beantwoord, ontbreekt een reëel behandelperspectief. Een behandelperspectief
is reëel indien naar huidig medisch inzicht bij adequate behandeling zicht op verbetering
is, binnen afzienbare termijn en met een redelijke verhouding tussen de te verwachten
resultaten en de belasting van de behandeling voor de patiënt.
De vaststelling dat sprake was van ondraaglijkheid van het lijden komt neer op een
marginale toets van het Openbaar Ministerie, waarin de vraag centraal staat of de
behandelende arts in redelijkheid tot de conclusie kon komen dat sprake was van ondraaglijk lijden.
Lijden
Wanneer wel of geen sprake is van ‘lijden’, is niet exact te omschrijven en zal per
patiënt verschillen.
De wet stelt in ieder geval niet als vereiste dat een patiënt in de stervensfase verkeert.
Van lijden is bovendien niet enkel sprake wanneer de patiënt pijn heeft, maar kan
bijvoorbeeld ook bestaan uit invaliditeit, immobiliteit, (toenemende) afhankelijkheid,
vergaande aftakeling of de angst om te stikken. In het Schoonheim-arrest heeft de Hoge Raad ook de steeds verdergaande ontluistering van de persoon en het
vooruitzicht om niet meer waardig te kunnen sterven aanvaard als grond voor levensbeëindiging
op verzoek.
De ondraaglijkheid van het lijden is, zoals ook hierboven aangegeven, in hoge mate
subjectief maar dient voor de arts evenals voor de – latere – beoordelaars behalve
invoelbaar tot op zekere hoogte ook in geobjectiveerde zin verklaarbaar te zijn.
Dat euthanasie en hulp bij zelfdoding niet zonder meer zijn uitgesloten op de enkele
grond dat het ondraaglijk en uitzichtloos lijden van een patiënt niet een somatische
oorzaak heeft en de patiënt niet in de stervensfase verkeert, volgt reeds uit het
Chabot-arrest. Het lijden kan dus voortkomen uit een lichamelijke of een psychische ziekte. Wel
moet steeds sprake zijn van een medisch classificeerbare ziekte of aandoening. In
andere woorden: het lijden moet wel een medische dimensie bevatten. Om die reden kan
bijvoorbeeld wel bij patiënten met Alzheimer euthanasie of hulp bij zelfdoding gerechtvaardigd
zijn (wanneer sprake is van ondraaglijk en uitzichtloos lijden) maar valt de zogenaamde
‘klaar met leven’-problematiek buiten de reikwijdte van de WTL.
Het spreekt voor zich dat bij een psychische ziekte – of een andere ziekte die van
invloed kan zijn op de wilsbekwaamheid van degene die om levensbeëindiging verzoekt
– het van belang is dat niet alleen de behandelbaarheid en de uitzichtloosheid van
het lijden wordt beoordeeld, maar tevens een extra nauwkeurige beoordeling plaatsvindt
ten aanzien van het vereiste dat het verzoek tot levensbeëindiging weloverwogen is.
Artikel 2 lid 1 onder e: Onzorgvuldig handelen ten aanzien van de consultatie
De toetsingscommissie kan tot het oordeel komen dat de arts niet zorgvuldig heeft
gehandeld, omdat de euthanaserende arts niet ten minste één andere onafhankelijke
arts heeft geraadpleegd die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft
gegeven over de vraag of aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan. Vaak wordt hiervoor
een SCEN-arts geraadpleegd.
Het oordeel van de consulent heeft de status van een advies. De arts kan hiervan afwijken.
Slechts in uitzonderlijke omstandigheden kan de consulent van een bezoek aan de patiënt
afzien. In de wetsgeschiedenis wordt als voorbeeld genoemd dat de situatie van de
patiënt bijzonder snel verslechtert. In het schriftelijk oordeel zal de consulent
de reden hiervoor moeten aangeven en de arts zal hierover in zijn verslag verantwoording
moeten afleggen.
In de jurisprudentie is bepaald dat onder omstandigheden het achterwege blijven van
de consultatie door een andere arts niet aan een beroep op noodtoestand in de weg
hoeft te staan. Die situatie kan zich voordoen indien, ondanks het ontbreken van een
oordeel van een geconsulteerde arts, toch een zuiver oordeel valt te geven over het
bestaan hebben van uitzichtloos en ondraaglijk lijden van de patiënt. Ondanks het
oordeel van de toetsingscommissie dat er niet zorgvuldig is gehandeld, kan dan van
vervolging worden afgezien. Een (sepot)gesprek met de officier van justitie, waarin
de arts wordt gewezen op de gebreken in zijn handelen, is in een dergelijk geval op
zijn plaats.
Als door het ontbreken van de consultatie onvoldoende vast komt te staan dat sprake
is geweest van uitzichtloos en ondraaglijk lijden en dus de beoordeling van de vraag
of de arts een beroep op noodtoestand toekomt niet mogelijk is, ligt een strafrechtelijk
onderzoek en/of vervolging voor de hand (zie hiervoor).
Artikel 2 lid 1 onder f: onzorgvuldig handelen ten aanzien van de uitvoering van de levensbeëindiging
Het vereiste van medisch zorgvuldige uitvoering omvat in de eerste plaats de medisch-technisch
correcte toediening van de juiste middelen zoals omschreven in de KNMG/KNMP richtlijn
Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding. In de tweede plaats dient de levensbeëindiging
door de arts zelf te worden uitgevoerd. Bij het verlenen van hulp bij zelfdoding wordt de arts geacht
zelf aanwezig, of in de nabije omgeving beschikbaar te blijven, tot de dood definitief
is ingetreden.
Bij gebreken in het handelen van de arts met betrekking tot de uitvoering van de levensbeëindiging
kan sprake zijn van een situatie waarin ander dan strafrechtelijk optreden zinvol
is. Van vervolging kan bijvoorbeeld worden afgezien wanneer de IGZ reeds heeft opgetreden
en geen sprake is van gevaar voor herhaling. Afhankelijk van de omstandigheden kan
een zaak ook (onder voorwaarden) worden geseponeerd door het Openbaar Ministerie.
