Controleprotocol voor Wlz-uitvoerders die als zorgkantoor zijn aangewezen opgave van pgb-beschikkingen over 2015

Geraadpleegd op 19-04-2024.
Geldend van 04-08-2016 t/m heden

Origineel opschrift en aanhef

Controleprotocol voor Wlz-uitvoerders die als zorgkantoor zijn aangewezen opgave van pgb-beschikkingen over 2015

Inleiding

1.1. Het pgb-proces

De Wlz-uitvoerder1 die als zorgkantoor is aangewezen (verder: het zorgkantoor) verantwoordt in de opgave van pgb-beschikkingen over 2015 het totale bedrag aan pgb-beschikkingen over 2015.

Op grond van artikel 31 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) kan de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) regels stellen voor de controle door de Wlz-uitvoerders, de inhoud en inrichting van de verklaring en het accountantsverslag. De regels voor het accountantsonderzoek inzake de opgave van pgb-beschikkingen over 2015 heeft de NZa vastgelegd in dit controleprotocol.

Paragraaf 3.3 van dit protocol geeft de voor de vaststelling van dit protocol relevante wet- en regelgeving weer.

Het controleprotocol opgave van pgb-beschikkingen over 2015 geeft richtlijnen voor het door de accountant uit te voeren onderzoek naar de juistheid en volledigheid van de opgave van pgb-beschikkingen over 2015. Het doel van het protocol is niet om de aanpak van het onderzoek voor te schrijven, maar om kaders te geven waarbinnen het onderzoek moet plaatsvinden. De accountant geeft de uitkomst van zijn onderzoek weer in een controleverklaring.

De door het zorgkantoor ingevulde pgb-opgave bestaat uit het totale bedrag aan afgegeven pgb-beschikkingen over 2015. De opgave van pgb-beschikkingen over 2015 vindt plaats per zorgkantoorregio.2

Door de opgave van pgb-beschikkingen over 2015 te voorzien van een handtekening verklaart het bestuur van het zorgkantoor dat deze de opgave van pgb-beschikkingen over 2015 naar waarheid en in overeenstemming met de voor het betreffende jaar geldende regels heeft ingevuld. Het zorgkantoor is verantwoordelijk voor de juistheid van de opgave van pgb-beschikkingen en de adequate AO/IC die hiertoe moet leiden.

De accountant, zoals bedoeld in artikel 2:393 van het Burgerlijk Wetboek, controleert de opgave van pgb-beschikkingen over 2015 van het zorgkantoor en geeft de uitkomst van zijn onderzoek weer in een controleverklaring bij de opgave van pgb-beschikkingen over 2015. De accountant is zelfstandig verantwoordelijk voor het uitvoeren van voldoende werkzaamheden ter verkrijging van voldoende controle-informatie dat de pgb-opgave juist en volledig is.

De accountant verklaart in de controleverklaring dat het totale bedrag aan pgb-beschikkingen over 2015 per zorgkantoorregio in de pgb-opgave juist en volledig is, in overeenstemming met de relevante wet- en regelgeving.

Uiterlijk 1 oktober 2016 moet door het zorgkantoor bij de NZa worden ingediend:

• − per zorgkantoorregio de door de externe accountant gewaarmerkte opgave pgb-beschikkingen over 2015 in het daarvoor door de NZa beschikbaar gestelde formulier. Met waarmerken wordt bedoeld: een stempel van het controlerend accountantskantoor, uitsluitend ter identificatie.

• − per zorgkantoorregio de door de accountant ondertekende controleverklaring bij bovengenoemde opgave van pgb-beschikkingen over 2015.

1.2. Doel en reikwijdte van het protocol

Dit controleprotocol stelt eisen aan het door de accountant uit te voeren onderzoek naar de pgb-beschikkingen over 2015 op basis van de Wet langdurige zorg (Wlz).

De accountant hanteert dit controleprotocol als kader voor zijn werkzaamheden. Daarnaast voert de accountant zijn controle uit in overeenstemming met het Nederlands recht, waaronder de geldende beroepsvoorschriften van de Nederlandse Beroepsorganisatie van Accountants (NBA) en dit controleprotocol. De controle van de pgb-opgave is aan te merken als een controleopdracht volgens NBA Standaard 800.

1.3. Mededeling Staatscourant

De Raad van Bestuur van de NZa heeft op 18 juli 2016 het controleprotocol opgave van pgb-beschikkingen over 2015 vastgesteld. Dit protocol treedt in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant waarin deze mededeling is geplaatst en werkt terug tot en met 1 januari 2016. U kunt dit protocol en alle andere in dit protocol genoemde documenten raadplegen op de website van de NZa (www.nza.nl).

2. Procedure onderzoek opgave pgb-beschikkingen over 2015

De procedure van het onderzoek naar de juistheid en volledigheid van het totale bedrag aan pgb-beschikkingen over 2015 ziet er als volgt uit:

• 1. Het zorgkantoor stelt per zorgkantoorregio de verantwoording op over de afgegeven pgb-beschikkingen over 2015 met gebruikmaking van het door de NZa voorgeschreven formulier.

• 2. Het zorgkantoor geeft een accountant opdracht tot het uitvoeren van een accountantscontrole op de juistheid en volledigheid van de onder 1 genoemde verantwoording.

• 3. De accountant voert zijn controle uit op basis van de kaders die de NZa stelt in dit controleprotocol.

De accountant rapporteert aan het zorgkantoor naar aanleiding van zijn bevindingen en informeert het zorgkantoor daarbij over alle tijdens de controle gevonden fouten en onzekerheden. Het zorgkantoor corrigeert in de opgave van pgb-beschikkingen over 2015 alle tijdens de controle gevonden fouten.

De NZa benadrukt dat de nauwkeurigheidstolerantie, die de accountant hanteert voor de controle c.q. het onderzoek van de opgave van pgb-beschikkingen over 2015, alleen bedoeld is voor de opzet, uitvoering en evaluatie van de controlewerkzaamheden van de accountant. Het is niet toegestaan om de nauwkeurigheidstolerantie te gebruiken als acceptabele foutmarge voor het opstellen van de opgave van pgb-beschikkingen over 2015.

Als geconstateerde fouten niet zijn gecorrigeerd en onzekerheden niet zijn uitgezocht, dient de accountant er op toe te zien dat het zorgkantoor deze kwantificeert en toelicht in een door de externe accountant te waarmerken bijlage bij de opgave van pgb-beschikkingen over 2015. De accountant beoordeelt de gevolgen van niet gecorrigeerde fouten en onzekerheden voor zijn controleverklaring bij de opgave van pgb-beschikkingen over 2015.

De accountant waarmerkt de opgave van pgb-beschikkingen over 2015 en het bij de opgave horende voorblad plus eventuele toelichting bij geconstateerde afwijkingen. Ten slotte verstrekt de accountant een ondertekende controleverklaring bij de opgave van pgb-beschikkingen over 2015.

• 4. Het zorgkantoor stuurt per e-mail ([e-mail]) uiterlijk 1 oktober 2016 de gewaarmerkte opgave van pgb-beschikkingen over 2015 naar de NZa. Het gaat om de volgende stukken:

  • – per zorgkantoorregio de gewaarmerkte opgave van pgb-beschikkingen over 2015 in het daarvoor door de NZa beschikbaar gestelde formulier;

  • – per zorgkantoorregio de door de accountant ondertekende controleverklaring bij bovengenoemde opgave.

3. Toetsing beschikking

3.1. Object van onderzoek

Het object van onderzoek voor de accountant is het door het zorgkantoor in de pgb-opgave vermelde totale bedrag opgebouwd uit de afgegeven pgb-beschikkingen over 2015 per zorgkantoorregio (de verantwoording).

3.2. Algemeen

Voor het onderzoek naar de juistheid en volledigheid van het totale bedrag aan pgb-beschikkingen over 2015 kiest de accountant een controleaanpak die een redelijke mate van zekerheid geeft dat het totale bedrag aan afgegeven pgb-beschikkingen over 2015, zoals vermeld in de opgave, juist en volledig is verantwoord, in overeenstemming met de toetsingscriteria (zie hiervoor ook paragraaf 3.4).

Het doel is niet om aan te geven welke werkzaamheden de accountant dient uit te voeren. De accountant is vrij in de wijze waarop hij zijn controleaanpak op dit punt inricht, hoe hij zijn controlewerkzaamheden uitvoert en hoe hij op grond daarvan voldoende controle-informatie verkrijgt.

3.3. Beleidskader

Het beleidskader voor de controle van de pgb-opgave wordt gevormd door de in tabel 1 genoemde wetgeving uit de Wlz en Wmg, NZa-beleidsregels en NZa-nadere regels.

Tabel 1: Regelgeving met betrekking tot pgb-beschikkingen

Naam	Artikel
Wet marktordening gezondheidszorg	31
Wet Langdurige zorg	4.3.1
Besluit langdurige zorg	3.6.7
Regeling Langdurige Zorg	5.10
Budgettair kader WLZ	Integraal
Monitoring pgb en hulpmiddelen	Integraal
Regeling controle en administratie Wlz-uitvoerders	Integraal

3.4. Toetsingscriteria

Om de juistheid en volledigheid van het bedrag aan afgegeven pgb-beschikkingen over 2015 vast te stellen gelden de volgende toetsingscriteria voor de accountant. Hij moet per zorgkantoorregio vaststellen dat:

• 1. de beschikkingen zijn afgegeven voor verzekerden met een geldende indicatie;

• 2. de bedragen op de afgegeven beschikkingen juist berekend zijn;

• 3. dit beschikkingen zijn voor verzekerden van de juiste zorgkantoorregio;

• 4. geen sprake is van dubbele beschikkingen indien cliënten gebruik maken van pgb en zorg in natura;

• 5. de beschikkingen zijn afgegeven voor de juiste tijdsperiode;

• 6. alle individuele beschikkingen optellen tot het totaal per zorgkantoorregio;

• 7. alle afgegeven beschikkingen zijn opgenomen in de verantwoording.

4. Materialiteit, fouten en onzekerheid

4.1. Algemeen

In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de materialiteit en de betrouwbaarheid van de uit te voeren controles door de accountant. Deze paragraaf heeft betrekking op de controles beschreven in paragraaf 3 en 4. Verder wordt in deze paragraaf in gegaan hoe om moet worden gegaan met de gevonden fouten en onzekerheden.

4.2. Materialiteit

De in paragraaf 3.2 en 4.2 van dit protocol bedoelde redelijke mate van zekerheid houdt in dat het onderzoek met een betrouwbaarheid van 95% en een nauwkeurigheid van 99% door de accountant moet worden uitgevoerd. Dit betekent dat de controle zodanig moet worden ingericht dat met een betrouwbaarheid van 95% kan worden vastgesteld dat niet meer dan 1% van het totaalbedrag van de pgb-beschikkingen niet juist is.

De NZa benadrukt dat de nauwkeurigheidstolerantie, die de accountant hanteert voor de controle c.q. onderzoek van de opgave van pgb-beschikkingen over 2015, alleen bedoeld is voor de opzet, uitvoering en evaluatie van de controlewerkzaamheden van de accountant. Het is niet toegestaan om de nauwkeurigheidstolerantie te gebruiken als acceptabele foutmarge voor het opstellen van de opgave van pgb-beschikkingen over 2015. Het bestuur van het zorgkantoor is verantwoordelijk voor de juistheid en volledigheid van de opgave van pgb-beschikkingen over 2015 en een adequate interne beheersing die hiertoe moeten leiden.

Voor de bepaling van de materialiteit wordt uitgegaan van het totale bedrag van de pgb-beschikkingen over 2015 in de zorgkantoorregio.

Voor de strekking van het oordeel in de controleverklaring gelden de toleranties zoals vermeld in tabel 2.

Tabel 2: Uitspraak oordeel controleverklaring

Oordeel
	Goedkeurend	Beperking	Oordeelonthouding	Afkeurend
Fouten in de pgb-opgave	≤ 1%	>1% en ≤ 3%	n.v.t.	> 3%
Onzekerheden in de controle	≤3%	>3% en ≤ 10%	> 10%	n.v.t.

Bron: Normenkader Auditdienst Rijk

4.3. Fouten en onzekerheden

De accountant rapporteert de uit zijn onderzoek geconstateerde onjuistheden en onzekerheden aan het zorgkantoor, omdat het zorgkantoor deze dient te corrigeren.

Alle fouten moeten in de opgave van pgb-beschikkingen over 2015 door het zorgkantoor worden gecorrigeerd en onzekerheden in de opgave van pgb-beschikkingen over 2015 moeten nader worden onderzocht.

Fouten

Van een fout in de opgave van pgb-beschikkingen over 2015 is sprake wanneer gebleken is dat – een gedeelte van – een pgb-beschikking niet in overeenstemming is met de toetsingscriteria van de NZa zoals beschreven in paragraaf 3.4.

Fouten worden in absolute zin opgevat, saldering van fouten is daarom niet toegestaan.

Fouten zijn bijvoorbeeld:

• – afgegeven pgb-beschikking zonder geldige indicatie;

• – afgegeven pgb-beschikking buiten de geldigheidsduur van de indicatie;

• – een onterecht afgegeven pgb-beschikking ten laste van de zorgkantoorregio of

• – een afgegeven pgb-beschikking met een onjuist berekend bedrag.

Incidentele/structurele fouten

Bij fouten in de opgave van pgb-beschikkingen over 2015 kan onderscheid gemaakt worden in incidentele en structurele fouten.

Van een incidentele (geïsoleerde) fout is sprake als het een toevallige fout betreft. Kenmerkend voor incidentele fouten is dat in principe geen herhaling optreedt van de geconstateerde fout. Hierbij neemt de accountant de bepaling van Standaard 530.13 in acht.

Bij incidentele fouten wordt door de accountant onderzocht of deze fout eenmalig voorkomt of op meerdere momenten in het jaar (totale controleperiode).

Van een structurele fout is sprake als de oorzaak van de fout is gelegen in (onderdelen van) het systeem van uitvoering, waardoor fouten met een (zeker) herhalingskarakter (kunnen) optreden.

Structurele fouten moeten niet alleen verder worden uitgezocht en in totaliteit worden gecorrigeerd, maar ook het systeem van uitvoering waardoor de fouten zijn ontstaan dient te worden geëvalueerd en waar nodig aangepast (opname in risicoanalyse, aanpassing systeem). De accountant bewaakt de opvolging hiervan en rapporteert hierover in zijn controleverklaringen over opvolgende jaren.

Onzekerheden in de controle

Een onzekerheid in de controle doet zich voor als gebleken is dat onvoldoende (controle-)informatie beschikbaar is om een – gedeelte van een – post als goed of fout aan te merken.

Zorgkantoor

Het zorgkantoor dient alle geconstateerde incidentele en structurele fouten te corrigeren in de opgave van pgb-beschikkingen over 2015. Dit geldt dus ook voor fouten die onder de tolerantie blijven. Niet gecorrigeerde fouten dienen in de toelichting bij opgave van pgb-beschikkingen over 2015 door het zorgkantoor gekwantificeerd te zijn opgenomen. Het zorgkantoor motiveert het uitblijven van de correcties.

Fouten en onzekerheden in de opgave van pgb-beschikkingen over 2015 die het zorgkantoor om een bepaalde reden objectief niet kan oplossen, vermeldt het zorgkantoor in de toelichting bij de opgave van pgb-beschikkingen over 2015 met vermelding van de objectieve verhindering om te kunnen corrigeren.

Accountant

De accountant dient na te gaan of het zorgkantoor de geconstateerde incidentele en structurele fouten heeft gecorrigeerd en met de onzekerheden in de opgave van pgb-beschikkingen over 2015 is omgegaan zoals hierboven is vermeld.

De accountant neemt de niet gecorrigeerde fouten en onzekerheden mee in zijn oordeelsvorming in de controleverklaring.

Bijlage 1. Voorbeeldtekst controleverklaring

In deze bijlage is de door de Nederlandse Beroepsorganisatie van Accountants (NBA) vastgestelde voorbeeldtekst van een goedkeurende controleverklaring aangepast voor de opgave van pgb-beschikkingen over 2015.

De strekking van het oordeel kan behalve goedkeurend ook met beperking, met oordeelonthouding of afkeurend zijn.

Voorbeeldtekst goedkeurende controleverklaring

CONTROLEVERKLARING VAN DE ONAFHANKELIJKE ACCOUNTANT

Aan: opdrachtgever

Afgegeven ten behoeve van het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa)

Wij hebben het in de opgave van pgb-beschikkingen over 2015 opgenomen totale bedrag aan pgb-beschikkingen over 2015 behorende bij de, door ons voor identificatiedoeleinden gewaarmerkte opgave van pgb-beschikkingen over 2015 van (naam zorgkantoor) te (statutaire vestigingsplaats) gecontroleerd.

Verantwoordelijkheid van het bestuur

Het bestuur van de entiteit is verantwoordelijk voor het opstellen van de opgave van pgb-beschikkingen over 2015 in overeenstemming met de geldende wetgeving, beleidsregels en nadere regels van de NZa, zoals opgesomd en toegelicht in paragraaf 3.3 (tabel 1) van het Controleprotocol opgave van pgb-beschikkingen over 2015. Het bestuur is tevens verantwoordelijk voor een zodanige interne beheersing als het noodzakelijk acht, om het opstellen van de opgave van pgb-beschikkingen over 2015 mogelijk te maken zonder afwijkingen van materieel belang als gevolg van fraude of fouten.

Verantwoordelijkheid van de accountant

Onze verantwoordelijkheid is het geven van een oordeel over het totale bedrag aan pgb-beschikkingen over 2015 in de opgave van pgb-beschikkingen 2015 op basis van onze controle.

Wij hebben onze controle verricht in overeenstemming met Nederlands recht, waaronder de Nederlandse controlestandaarden en het Controleprotocol opgave van pgb-beschikkingen over 2015 van (versie 1; juli 2016). Dit vereist dat wij voldoen aan de voor ons geldende ethische voorschriften en dat wij onze controle zodanig plannen en uitvoeren dat een redelijke mate van zekerheid wordt verkregen dat de opgave van pgb-beschikkingen over 2015 geen afwijkingen van materieel belang bevat.

Een controle omvat het uitvoeren van werkzaamheden ter verkrijging van controle-informatie over de opgave van pgb-beschikkingen over 2015.

De geselecteerde werkzaamheden zijn afhankelijk van de door de accountant toegepaste professionele oordeelsvorming, met inbegrip van het schatten van de risico’s dat de opgave van pgb-beschikkingen over 2015 een afwijking van materieel belang bevat als gevolg van fraude of fouten.

Bij het maken van deze risico-inschattingen neemt de accountant de interne beheersing in aanmerking die relevant is voor het opstellen van de opgave van pgb-beschikkingen over 2015 door de entiteit, gericht op het opzetten van controlewerkzaamheden die passend zijn in de omstandigheden. Deze risico-inschattingen hebben echter niet tot doel een oordeel tot uitdrukking te brengen over de effectiviteit van de interne beheersing van de entiteit. Een controle omvat tevens het evalueren van de toepassing van de gebruikte grondslagen voor de opgave van pgb-beschikkingen over 2015, alsmede een evaluatie van het algehele beeld van de opgave van pgb-beschikkingen over 2015.

Wij zijn van mening dat de door ons verkregen controle-informatie voldoende en geschikt is om een onderbouwing voor ons oordeel te bieden.

Oordeel

Naar ons oordeel geeft het in de opgave van pgb-beschikkingen over 2015 genoemde totale bedrag aan pgb-beschikkingen ten bedrage van € (bedrag) in alle van materieel belang zijnde aspecten juist en volledig weer in overeenstemming met de geldende wetgeving, beleidsregels en nadere regels van de NZa zoals uitgewerkt in paragraaf 3.3 (tabel 1) en 3.4 (toetsingscriteria) van het Controleprotocol opgave van pgb-beschikkingen over 2015 (versie 1, juli 2016).

Beperking in gebruik en verspreidingskring

De opgave van pgb-beschikkingen over 2015 is opgesteld voor het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder en de NZa met als doel het bestuur van (naam zorgkantoor) in staat te stellen te voldoen aan de wetgeving, beleidsregels en nadere regels van de NZa. Hierdoor is de opgave van pgb-beschikkingen over 2015 mogelijk niet geschikt voor andere doeleinden. De opgave van pgb-beschikkingen over 2015 met onze controleverklaring is derhalve uitsluitend bestemd voor het bestuur van (naam zorgkantoor) en de NZa en dient niet te worden verspreid aan of te worden gebruikt door anderen.

Plaats, datum

(naam accountantskantoor)

Naam accountant en ondertekening met die naam

1. Een Wlz-uitvoerder kan meerdere zorgkantoorregio’s hebben. ^ [1]
2. Vanaf het verantwoordingsjaar 2017 bestaat de pgb-opgave per zorgkantoor uit twee onderdelen: het totale bedrag uit de afgegeven pgb-beschikkingen en de werkelijke uitgaven van het pgb. ^ [2]