Overheid.nl| Zoekpagina

De wegwijzer naar informatie en diensten van alle overheden

Naar zoeken

Regeling risicoverevening 2016

Geldend van 05-12-2015 t/m heden

Regeling van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 25 november 2015, kenmerk 839984-141498-Z, houdende bepalingen omtrent de in de Zorgverzekeringswet bedoelde vereveningsbijdrage voor het jaar 2016 (Regeling risicoverevening 2016)

Hoofdstuk 1. Definities en algemene bepalingen

Artikel 1

In deze regeling wordt verstaan onder:

  • a. dure intramurale geneesmiddelen: geneesmiddelen die de zorg, bedoeld in artikel 2.4, eerste lid, van het Besluit zorgverzekering krachtens het tweede lid van dat artikel, niet omvat;

  • b. FGG: fysiotherapiegebruikersgroepen, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in klassen op basis van het gebruik van fysiotherapie in het voorgaande jaar;

  • c. VGG: verpleging en verzorging gebruikersgroepen, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in klassen op basis van het gebruik van verpleging en verzorging in het voorgaande jaar;

  • d. GGG: geriatrische revalidatiezorg gebruikersgroepen, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in klassen op basis van het gebruik van geriatrische revalidatiezorg in het voorgaande jaar;

  • e. IGG: intramurale GGZ gebruikersgroepen, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in klassen op basis van het gebruik van intramurale geestelijke gezondheidszorg in het voorgaande jaar.

Artikel 2

  • 1 Het macro-prestatiebedrag voor het jaar 2016 bedraagt € 42.804,1 miljoen.

  • 2 Het macro-prestatiebedrag is opgebouwd uit de volgende macro-deelbedragen:

    • a. het macro-deelbedrag variabele zorgkosten ad € 35.340,1 miljoen;

    • b. het macro-deelbedrag vaste zorgkosten ad € 170,0 miljoen;

    • c. het macro-deelbedrag kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg ad € 3.611,6 miljoen;

    • d. het macro-deelbedrag kosten van verpleging en verzorging ad € 3.454,4 miljoen;

    • e. het macro-deelbedrag kosten van langdurige geestelijke gezondheidszorg ad € 228,0 miljoen.

Artikel 3

  • 1 De opbrengst van de nominale rekenpremie wordt voor het jaar 2016 geraamd op € 17.390,6 miljoen.

  • 2 De opbrengst van het verplicht eigen risico wordt voor het jaar 2016 geraamd op € 3.194,8 miljoen.

Artikel 4

De beschikbare middelen voor het verstrekken van de bijdragen aan zorgverzekeraars, bedoeld in artikel 32, vierde lid, onderdeel a, van de Zorgverzekeringswet, omvatten voor het jaar 2016, naast de middelen, bedoeld in § 1.5 van hoofdstuk 3 van het Besluit zorgverzekering, een bedrag van € 22.218,7 miljoen.

Hoofdstuk 2. Regels ten behoeve van de toekenning van de vereveningsbijdrage (ex ante) aan een zorgverzekeraar

Artikel 5

  • 1 De verdeling van het macro-deelbedrag variabele zorgkosten, bedoeld in artikel 3.4 van het Besluit zorgverzekering, geschiedt ten behoeve van het vereveningsjaar 2016 mede aan de hand van de verzekerdenaantallen per zorgverzekeraar verdeeld naar FGG, VGG en GGG.

  • 2 De verdeling van het macro-deelbedrag kosten van verpleging en verzorging, bedoeld in artikel 3.7 van het Besluit zorgverzekering, geschiedt ten behoeve van het vereveningsjaar 2016 mede aan de hand van de verzekerdenaantallen per zorgverzekeraar verdeeld naar FGG, VGG en GGG.

  • 3 De verdeling van het macro-deelbedrag langdurige geestelijke gezondheidszorg, bedoeld in artikel 3.7a van het Besluit zorgverzekering, geschiedt ten behoeve van het vereveningsjaar 2016 mede aan de hand van de verzekerdenaantallen per zorgverzekeraar verdeeld naar IGG.

Artikel 6

De klassen en gewichten, bedoeld in de artikelen 3.4, 3.6, 3.7 en 3.7a van het Besluit zorgverzekering, en de klassen en gewichten die aan de criteria, bedoeld in artikel 5 worden toegekend, zijn vermeld in de bijlagen 1 en 2.

Artikel 7

In afwijking van artikel 6 en bijlage 1, tabellen 1.2, 1.3, 1.4, 1.9, 1.10 en 1.11, en bijlage 2, tabellen 2.2, 2.3 en 2.9, wordt een verzekerde die in het buitenland woont ingedeeld in de klassen ‘Geen FKG’, DKG ‘0’, ‘Geen HKG’, ’Geen FGG’, ‘Geen VGG’, ‘Geen GGG’, ‘Geen FKG psychische aandoeningen’, DKG-klasse psychische aandoeningen '0' en ‘Geen IGG’ waarbij voor hem het gewicht van die klassen door het Zorginstituut wordt vastgesteld op een percentage van de gewichten van de desbetreffende klassen zoals deze op grond van de genoemde tabellen voor in Nederland wonende verzekerden gelden.

Artikel 8

  • 1 De nominale rekenpremie per jaar bedraagt € 1.288 per zorgverzekering waarvoor premie moet worden betaald.

  • 2 Het Zorginstituut raamt de opbrengst van de nominale rekenpremie per zorgverzekeraar, bedoeld in artikel 3.10, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering, door het geraamde aantal zorgverzekeringen waarvoor premie moet worden betaald te vermenigvuldigen met de nominale rekenpremie.

  • 3 Het Zorginstituut raamt het aantal zorgverzekeringen waarvoor premie moet worden betaald, bedoeld in het tweede lid, door het geraamde aantal zorgverzekeringen van verzekerden van achttien jaar en ouder bij een zorgverzekeraar, te verminderen met het geraamde aantal zorgverzekeringen van verzekerden, bedoeld in artikel 24 van de wet.

Artikel 9

  • 2 Het Zorginstituut gaat voor de bepaling van de geraamde opbrengst per verzekerde, bedoeld in het eerste lid, voor verzekerden van achttien jaar of ouder die zowel onder de klasse ‘Geen FKG’, als onder de klassen ‘DKG 0’, ‘HKG 0’ en ‘Geen MHK’ vallen, uit van verzekerdenaantallen onderverdeeld in klassen naar leeftijd en geslacht, aard van het inkomen, en regio en de in bijlage 3 genoemde gewichten. Hierbij wordt de in de bijlage 3 aangegeven klassenindeling van de criteria aangehouden.

  • 3 De geraamde opbrengst per verzekerde, bedoeld in het eerste lid, bedraagt € 355,10 voor verzekerden van achttien jaar of ouder waarop het tweede lid niet van toepassing is.

Hoofdstuk 3. Regels ten behoeve van de vaststelling van de vereveningsbijdrage (ex post) ten behoeve van een zorgverzekeraar

Artikel 10

  • 1 Een verzekerde die slechts gedurende een deel van het vereveningsjaar bij een zorgverzekeraar verzekerd was, telt voor het vaststellen van de vereveningsbijdrage voor die zorgverzekeraar mee in een mate die bepaald wordt door het aantal dagen dat hij in dat jaar bij die zorgverzekeraar verzekerd was te delen door het aantal dagen in dat jaar.

  • 2 Indien een verzekerde gedurende een aantal dagen van het vereveningsjaar bij meer dan één zorgverzekeraar verzekerd was, telt hij voor het vaststellen van de vereveningsbijdrage over die periode mee in een mate die bepaald wordt door het getal 1 te delen door het aantal zorgverzekeraars waarbij hij in die periode

    verzekerd was.

Artikel 11

  • 1 Nadat het Zorginstituut de gerealiseerde kosten op de in de artikelen 12 tot en met 15 beschreven wijze heeft toegedeeld, herberekent het Zorginstituut voor de clusters ‘variabele zorgkosten’, ‘kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’, ‘kosten van verpleging en verzorging’ en ‘kosten van langdurige geestelijke gezondheidszorg’ de relevante deelbedragen.

  • 2 Het Zorginstituut gaat bij de herberekening, bedoeld in het eerste lid, uit van de gerealiseerde kosten voor elk van de in het eerste lid genoemde clusters van prestaties en van gerealiseerde aantallen verzekerden per klasse van ieder vereveningscriterium. Voor de herberekening van de vereveningsbijdrage voor de clusters ‘variabele zorgkosten’ en ‘kosten van verpleging en verzorging’ past het Zorginstituut de gewichten in de tabellen van bijlage 1 toe. Voor de herberekening van de vereveningsbijdrage voor de clusters ‘kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’ en ‘kosten van langdurige geestelijke gezondheidszorg’ past het Zorginstituut de gewichten in de tabellen van bijlage 2 toe.

  • 3 De gerealiseerde aantallen verzekerden per klasse van ieder vereveningscriterium worden voor de hiernavolgende criteria aan de hand van realisatiecijfers over de volgende jaren berekend:

    • a. leeftijd en geslacht: 2016;

    • b. FKG’s: 2015;

    • c. DKG’s: 2015;

    • d. HKG’s: 2015;

    • e. aard van het inkomen: 2016;

    • f. regio: 2016;

    • g. SES: 2015 en 2016;

    • h. meerjarig hoge kosten: 2013, 2014 en 2015;

    • i. ggz-regio: 2016;

    • j. FKG’s psychische aandoeningen: 2015;

    • k. DKG’s psychische aandoeningen: 2014 en 2015;

    • l. éénpersoonsadres: 2016;

    • m. GGZ-MHK: 2013, 2014 en 2015;

    • n. generieke somatische morbiditeit 2015;

    • o. FGG: 2015;

    • p. VGG: 2015;

    • q. GGG: 2015;

    • r. IGG: 2015.

  • 4 In afwijking van het tweede en derde lid herberekent het Zorginstituut het gewicht van de klasse ‘Geen MHK’, het gewicht van de klasse ‘GGZ-MHK 3 jaar geen kosten‘ en het gewicht van de klasse ‘Geen IGG’ zodanig dat de per criterium gesommeerde resultaten van de vermenigvuldiging van de gewichten met het gerealiseerde aantal verzekerden, macro per saldo nul bedraagt;

  • 5 Het Zorginstituut deelt bij de criteria FGG, VGG en GGG verzekerden met kosten op de percentielgrens naar rato in bij de betreffende klassen;

  • 6 Indien de percentielgrens gelijk is aan nul euro deelt het Zorginstituut, in afwijking van het voorgaande lid, verzekerden met kosten op de percentielgrens in bij respectievelijk de klassen ‘Geen FGG’, ‘Geen VGG’ of ‘Geen GGG’.

Artikel 12

  • 1 Het Zorginstituut merkt kosten als bedoeld in artikel 3.13 van het Besluit zorgverzekering voor prestaties van grensoverschrijdende zorg die zodanig zijn gespecificeerd, dat:

    • a. uit de specificatie blijkt dat zij ofwel gelden als kosten van geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden – met uitzondering van de kosten, bedoeld in subonderdeel b -, ofwel als kosten van verblijf als bedoeld in artikel 2.12 van het Besluit zorgverzekering – met uitzondering van de kosten, bedoeld in subonderdeel b – aan als kosten van het cluster ‘variabele zorgkosten’;

    • b. uit de specificatie blijkt dat zij gelden als kosten van geneeskundige zorg die gericht is op herstel van een psychische aandoening en, voor zover die zorg daarmee gepaard gaat, kosten van verblijf, aan als kosten van het cluster ‘kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’;

    • c. uit de specificatie blijkt dat zij gelden als kosten van geneeskundige zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden als bedoeld in artikel 2.10 van het Besluit zorgverzekering en, voor zover die zorg daarmee gepaard gaat, kosten van verblijf, aan als kosten van het cluster ‘kosten van verpleging en verzorging’;

    • d. uit de specificatie blijkt dat zij gelden als kosten van geneeskundige zorg zoals klinisch-psychologen en psychiaters die plegen te bieden alsmede het daarmee gepaard gaande verblijf gedurende een onafgebroken periode van meer dan 365 doch niet meer dan 1095 dagen, aan als kosten van het cluster ‘kosten van langdurige geestelijke gezondheidszorg’;

    • e. uit de specificatie niet blijkt dat zij gelden als kosten als bedoeld onder a, b, c of d aan als kosten van het cluster ‘variabele zorgkosten’.

  • 2 Het Zorginstituut merkt kosten voor prestaties van grensoverschrijdende zorg die gemaakt zijn met toepassing van internationale regelingen inzake sociale zekerheid, voor 90 procent aan als kosten van het cluster ‘variabele zorgkosten’ en voor 10 procent aan als kosten van het cluster ‘verpleging en verzorging’.

Artikel 13

  • 1 Met uitzondering van betalingen uit hoofde van een verplicht of vrijwillig eigen risico, deelt het Zorginstituut zorgkosten die voor rekening komen van de verzekerden niet toe aan een cluster van prestaties.

  • 2 Het Zorginstituut deelt renteheffingskosten niet toe aan een cluster van prestaties.

Artikel 14

  • 1 Het Zorginstituut merkt de kosten van prestaties, geleverd door instellingen die meedoen aan experimenten in de zin van de Wet marktordening gezondheidszorg, voor een door hem per instelling vast te stellen percentage aan als kosten van het cluster ‘variabele zorgkosten’.

  • 2 Het Zorginstituut merkt de kosten van de Stichting Kinderoncologie Nederland en van de Nederlandse Transplantatiestichting voor 75 procent aan als kosten van het cluster ‘variabele zorgkosten’.

Artikel 15

  • 1 Het Zorginstituut baseert de herberekening per zorgverzekeraar van het deelbedrag voor het cluster ‘vaste zorgkosten’ op de gerealiseerde aantallen verzekerden per zorgverzekeraar.

  • 2 Het Zorginstituut merkt de kosten van prestaties, geleverd door instellingen die meedoen aan experimenten in de zin van de Wet marktordening gezondheidszorg, voor een door hem per instelling voor medisch-specialistisch zorg vast te stellen percentage aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’.

  • 3 Het percentage per instelling, bedoeld in het tweede lid, is gelijk aan 100 minus het percentage, bedoeld in artikel 14, eerste lid.

  • 4 Het Zorginstituut merkt de kosten van de Stichting Kinderoncologie Nederland en van de Nederlandse Transplantatiestichting voor 25 procent aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’.

  • 5 Het Zorginstituut merkt de kosten voor de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten, de Stichting Kwaliteitsontwikkeling GGZ, de stichting kwaliteitsgelden patiënten consument en de Projectgelden ten behoeve van de gezamenlijke inhoudelijke agenda zoals benoemd in het Bestuurlijk Akkoord Eerste lijn 2014–2017 aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’.

  • 6 Het Zorginstituut merkt de kosten van geneesmiddelen met ingang van het tijdstip waarop ze ophouden dure intramurale geneesmiddelen te zijn tot en met 31 december van het daaropvolgende kalenderjaar aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’.

  • 7 Het Zorginstituut calculeert 100 procent na op het verschil tussen de kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’, vastgesteld ingevolge het tweede tot en met zesde lid enerzijds, en het herberekende deelbedrag ‘vaste zorgkosten’ na toepassing van artikel 3.15, tweede lid van het Besluit zorgverzekering.

Artikel 16

Artikel 17

Hoofdstuk 4. Aanvullingen op de vereveningsbijdrage aan een zorgverzekeraar

Artikel 18

Het in artikel 3.22, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering bedoelde bedrag per verzekerde bedraagt € 43.

Hoofdstuk 5. Betaling van de vereveningsbijdrage aan zorgverzekeraar door het Zorginstituut

Artikel 19

De betaling van de bijdrage geschiedt overeenkomstig door het Zorginstituut te stellen beleidsregels, waarin een betaalschema is opgenomen dat rekening houdt met declaratiepatronen van zorgaanbieders.

Hoofdstuk 6. Wijziging van de Regeling risicoverevening 2015

Artikel 20

[Red: Wijzigt de Regeling risicoverevening 2015.]

Hoofdstuk 7. Slotbepalingen

Artikel 21

  • 1 Deze regeling treedt in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant waarin zij wordt geplaatst.

  • 2 Deze regeling werkt terug tot en met 30 september 2015 met uitzondering van artikel 20 dat terugwerkt tot en met 30 september 2014.

Artikel 22

Deze regeling wordt aangehaald als: Regeling risicoverevening 2016.

Deze regeling zal met de toelichting in de Staatscourant worden geplaatst

De

Minister

van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,

E.I. Schippers

Bijlage 1. , behorende bij artikel 6 en artikel 11, tweede lid

De bijlage betreft kosten van zorg behorende tot de clusters ‘variabele zorgkosten’ en ‘verpleging en verzorging’.

De in deze bijlage genoemde klassen en gewichten zijn bedoeld voor de ex ante berekening van het normatieve bedrag ten behoeve van een zorgverzekeraar (art. 6) en vormen de basis voor de herberekening van de gewichten ten behoeve van de ex post berekening van het normatieve bedrag ten behoeve van een zorgverzekeraar (art. 11, tweede lid).

Tabel 1.1. Klassen en gewichten voor het vereveningscriterium leeftijd en geslacht (in euro’s per verzekerde)
 

Variabele zorgkosten

Kosten van verpleging en verzorging

Mannen

0 jaar

5.040,63

206,60

 

1–4 jaar

1.824,02

224,26

 

5–9 jaar

1.642,81

200,47

 

10–14 jaar

1.536,83

183,96

 

15–17 jaar

1.575,82

162,33

 

18–24 jaar

1.387,90

148,79

 

25–29 jaar

1.371,96

157,36

 

30–34 jaar

1.378,18

161,18

 

35–39 jaar

1.474,21

160,95

 

40–44 jaar

1.563,09

164,11

 

45–49 jaar

1.706,46

163,08

 

50–54 jaar

1.881,30

164,10

 

55–59 jaar

2.207,61

165,23

 

60–64 jaar

2.472,21

163,33

 

65–69 jaar

3.075,19

154,18

 

70–74 jaar

3.480,76

177,98

 

75–79 jaar

3.860,87

247,11

 

80–84 jaar

4.011,98

494,02

 

85–89 jaar

3.940,30

962,29

 

90+ jaar

3.956,22

1.872,43

Vrouwen

0 jaar

4.465,26

199,60

 

1–4 jaar

1.580,31

214,22

 

5–9 jaar

1.517,35

190,47

 

10–14 jaar

1.511,44

181,97

 

15–17 jaar

1.711,78

163,75

 

18–24 jaar

1.724,35

148,51

 

25–29 jaar

2.231,35

158,08

 

30–34 jaar

2.389,41

159,04

 

35–39 jaar

2.045,83

159,78

 

40–44 jaar

1.766,09

160,53

 

45–49 jaar

1.826,92

162,80

 

50–54 jaar

1.935,61

161,03

 

55–59 jaar

2.072,70

157,25

 

60–64 jaar

2.217,71

165,24

 

65–69 jaar

2.650,31

158,36

 

70–74 jaar

2.893,82

177,38

 

75–79 jaar

3.155,51

289,91

 

80–84 jaar

3.311,10

594,88

 

85–89 jaar

3.307,51

1.082,45

 

90+ jaar

3.261,44

1.992,52

Tabel 1.2. Klassen en gewichten voor het vereveningscriterium FKG’s (in euro’s per verzekerde)
 

Variabele zorgkosten

Kosten van verpleging en verzorging

Geen FKG

–243,41

–13,06

Glaucoom

145,59

9,45

Schildklieraandoeningen

38,94

1,34

Psychose, Alzheimer en verslaving

–73,83

–3,10

Depressie

91,26

41,60

Chronische pijn exclusief opioïden

768,13

35,79

Neuropathische pijn complex

1.424,47

64,76

Hoog cholesterol

100,22

–26,36

Diabetes type II zonder hypertensie

458,09

40,11

COPD/Zware astma

1813,57

144,37

Astma

493,29

33,39

Diabetes type II met hypertensie

829,40

45,45

Epilepsie

829,83

–16,46

Ziekte van Crohn/Colitis Ulcerosa

1.073,39

26,72

Hartaandoeningen

1.546,32

238,30

Auto-immuunziekten o.b.v. add-on

1.3313,88

–29,43

Reuma

941,03

4,88

Parkinson

1.713,51

569,87

Diabetes type I

1.476,76

139,94

Transplantaties

822,65

–249,60

Cystic fibrosis/pancreasenzymen

4.220,41

–27,13

Aandoeningen hersenen/ruggenmerg: multiple sclerose

1.253,75

–874,98

Aandoeningen hersenen/ruggenmerg: overig

243,55

455,68

Kanker

1.637,50

–84,66

Hormoongevoelige tumoren

824,49

205,31

HIV/AIDS

3.234,08

–529,73

Nieraandoeningen

6.761,02

0,52

Psoriasis

368,79

23,50

Pulmonale arteriële hypertensie

20.145,95

–928,30

Kanker o.b.v. add-on

9.456,26

110,22

Groeistoornissen o.b.v. add-on

1.301,44

–591,09

Tabel 1.3. Klassen en gewichten voor het vereveningscriterium DKG’s (in euro’s per verzekerde)
 

Variabele zorgkosten

Kosten van verpleging en verzorging

0

–269,63

–9,85

1

737,68

–44,05

2

505,52

–9,32

3

1.145,54

–37,35

4

2.006,88

16,84

5

1.860,77

169,98

6

2.850,10

39,36

7

4.482,91

464,95

8

4.815,12

488,05

9

9.631,69

698,99

10

9.158,01

775,30

11

1.3958,91

1.972,57

12

2.1931,43

840,49

13

25.383,53

7.642,20

14

48.705,94

–602,14

15

68.359,10

–1.018,47

Tabel 1.4. Klassen en gewichten voor het vereveningscriterium HKG’s (in euro’s per verzekerde)
 

Variabele

zorgkosten

Kosten van verpleging en verzorging

Geen HKG

–15,72

–3,84

Insuline infuuspompen

1.019,19

–83,93

Katheters/urine-opvangzakken

1.230,11

479,86

Stoma’s

2.063,83

194,25

Tracheo-stoma’s

5.995,54

4.460,16

Tabel 1.5. Klassen en gewichten voor het vereveningscriterium aard van het inkomen (in euro’s per verzekerde)
 

Variabele zorgkosten

Kosten van verpleging en verzorging

 

0–17 jaar

0,00

0,00

 

65+ jaar

0,00

0,00

Duurzaam en volledig

18–34 jaar

1.929,88

–146,57

arbeidsongeschikten

35–44 jaar

1.829,30

–209,63

(IVA)

45–54 jaar

1.612,86

–27,07

 

55–64 jaar

942,72

–32,77

Arbeidsongeschikten

18–34 jaar

474,55

–286,90

excl. IVA

35–44 jaar

682,65

-119,96

 

45–54 jaar

634,29

97,27

 

55–64 jaar

503,58

–68,47

Bijstandsgerechtigden

18–34 jaar

260,66

–5,51

 

35–44 jaar

281,31

–19,52

 

45–54 jaar

363,72

–23,66

 

55–64 jaar

235,80

–9,54

Studenten

18–34 jaar

–233,77

16,45

Zelfstandigen

18–34 jaar

–111,83

8,09

 

35–44 jaar

–173,90

3,23

 

45–54 jaar

–253,91

5,08

 

55–64 jaar

–324,14

3,83

Hoogopgeleiden

18–34 jaar

–37,38

13,27

Referentiegroep

18–34 jaar

30,46

13,98

 

35–44 jaar

–43,91

8,60

 

45–54 jaar

–61,93

9,69

 

55–64 jaar

–84,63

11,85

Tabel 1.6. Klassen en gewichten voor het vereveningscriterium regio (in euro’s per verzekerde)
 

Variabele zorgkosten

Kosten van verpleging en verzorging

1

65,99

–0,77

2

51,69

–2,21

3

16,41

–1,54

4

15,00

–1,50

5

–1,24

–1,65

6

–6,05

1,12

7

–19,05

0,01

8

–24,33

1,43

9

–45,24

2,51

10

–49,86

2,45

Tabel 1.7. Klassen en gewichten voor het vereveningscriterium sociaaleconomische status (in euro’s per verzekerde)
     

Variabele zorgkosten

Kosten van verpleging en verzorging

SES 0 (> 15 bewoners)

 

0–17 jaar

242,23

–38,76

 

Blijvend

18–64 jaar

–135,56

–3,23

   

65+ jaar

–1.197,03

–739,82

 

Instromend

18–64 jaar

792,30

–92,37

   

65+ jaar

2.850,92

–1.595,69

SES 1 (zeer laag)

 

0–17 jaar

83,33

–9,90

   

18–64 jaar

29,92

11,23

   

65+ jaar

274,89

205,53

SES 2 (laag)

 

0–17 jaar

33,64

–12,72

   

18–64 jaar

28,18

2,93

   

65+ jaar

89,59

31,42

SES 3 (midden)

 

0–17 jaar

–14,99

–12,28

   

18–64 jaar

14,51

–2,04

   

65+ jaar

–43,71

–21,59

SES 4 (hoog)

 

0–17 jaar

–65,07

27,70

   

18–64 jaar

–56,11

–6,83

   

65+ jaar

–169,71

–51,27

Tabel 1.8. Klassen en gewichten voor het vereveningscriterium meerjarig hoge kosten (in euro’s per verzekerde)
 

Variabele zorgkosten

Kosten van verpleging en verzorging

Geen MHK

–251,36

–13,63

MHK 2 voorafgaande jaren hoge kosten in de top 10 procent

2.276,95

85,61

MHK 3 jaar hoge kosten in top 15 procent

2.144,02

66,01

MHK 3 jaar hoge kosten in top 10 procent

3.478,96

156,82

MHK 3 jaar hoge kosten in top 7 procent

5.484,18

290,32

MHK 3 jaar hoge kosten in top 4 procent

9.332,55

596,86

MHK 3 jaar hoge kosten in top 1,5 procent

26.132,79

2.469,97

Tabel 1.9. Klassen en gewichten voor het vereveningscriterium FGG (in euro’s per verzekerde)
 

Variabele zorgkosten

Kosten van verpleging en verzorging

Geen FGG

–10,91

1,34

FGG 20 jaar en ouder en kosten in top 2,0 procent

536,05

–65,94

Tabel 1.10. Klassen en gewichten voor het vereveningscriterium VGG (in euro’s per verzekerde)
 

Variabele zorgkosten

Kosten van verpleging en verzorging

Geen VGG

–29,29

–137,99

VGG kosten in top 2,5 procent

1.109,19

1.333,92

VGG kosten in top 1,5 procent

1.415,00

5.527,42

VGG kosten in top 0,5 procent

1.337,64

11.225,84

VGG kosten in top 0,25 procent

1.923,73

24.619,71

Tabel 1.11. Klassen en gewichten voor het vereveningscriterium GGG (in euro’s per verzekerde)
 

Variabele zorgkosten

Kosten van verpleging en verzorging

Geen GGG

1,21

–2,59

GGG kosten in top 0,275 procent

–515,30

1.098,49

Tabel 1.12. Klassen en gewichten voor het vereveningscriterium generieke somatische morbiditeit (in euro’s per verzekerde)
   

Variabele zorgkosten

Kosten van verpleging en verzorging

Geen morbiditeit

65– jaar

–54,59

8,44

 

65+ jaar

–198,18

–26,77

Wel morbiditeit

65– jaar

243,25

–37,63

 

65+ jaar

111,21

15,02

Bijlage 2. , behorende bij artikel 6 en artikel 11, tweede lid

De bijlage betreft de kosten van zorg behorende tot de clusters ‘kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’ en ‘kosten van langdurige geestelijke gezondheidszorg’.

De in deze bijlage genoemde vereveningscriteria zijn van toepassing voor verzekerden van achttien jaar en ouder; de klassen en gewichten zijn bedoeld voor de ex ante berekening van het normatieve bedrag ten behoeve van een zorgverzekeraar (artikel 6) en vormen de basis voor de herberekening van de gewichten ten behoeve van de ex post berekening van het normatieve bedrag ten behoeve van een zorgverzekeraar (artikel 11, tweede lid).

Tabel 2.1. Klassen en gewichten voor het vereveningscriterium leeftijd en geslacht (in euro’s per verzekerde)
 

Kosten van geneeskundige GGZ

Kosten van langdurige GGZ

Mannen

18–24 jaar

357,12

17,65

 

25–29 jaar

315,88

17,65

 

30–34 jaar

314,48

17,65

 

35–39 jaar

304,58

17,65

 

40–44 jaar

266,19

17,65

 

45–49 jaar

257,09

17,65

 

50–54 jaar

245,19

17,65

 

55–59 jaar

240,05

17,65

 

60–64 jaar

233,23

17,65

 

65–69 jaar

217,45

14,29

 

70–74 jaar

223,48

14,29

 

75–79 jaar

223,75

14,29

 

80–84 jaar

228,16

14,29

 

85–89 jaar

212,76

14,29

 

90+ jaar

212,76

14,29

Vrouwen

18–24 jaar

398,77

17,65

 

25–29 jaar

318,69

17,65

 

30–34 jaar

314,48

17,65

 

35–39 jaar

267,98

17,65

 

40–44 jaar

265,65

17,65

 

45–49 jaar

246,06

17,65

 

50–54 jaar

245,19

17,65

 

55–59 jaar

233,23

17,65

 

60–64 jaar

233,23

17,65

 

65–69 jaar

212,76

14,29

 

70–74 jaar

218,86

14,29

 

75–79 jaar

212,76

14,29

 

80–84 jaar

212,76

14,29

 

85–89 jaar

212,76

14,29

 

90+ jaar

212,76

14,29

Tabel 2.2. Klassen en gewichten voor het vereveningscriterium FKG psychische aandoeningen (in euro’s per verzekerde)
 

Kosten van geneeskundige GGZ

Kosten van langdurige GGZ

Geen FKG psychische aandoeningen

–31,72

0,00

FKG psychose

1.988,67

0,00

FKG psychose depot

5.107,31

0,00

FKG chronische stemmingsstoornissen

311,35

0,00

FKG verslaving

1.237,57

0,00

FKG bipolair regulier

858,27

0,00

FKG bipolair complex

1.677,65

0,00

FKG ADHD

267,67

0,00

Tabel 2.3. Klassen en gewichten voor het vereveningscriterium DKG psychische aandoeningen (in euro’s per verzekerde)
 

Kosten van geneeskundige GGZ

Kosten van langdurige GGZ

0

–71,89

–1,01

1

1.331,69

–1,01

2

5.092,13

–1,01

3

9.943,11

963,59

4

16.071,31

24,98

5

23.091,72

–1,01

Tabel 2.4. Klassen en gewichten voor het vereveningscriterium aard van het inkomen (in euro’s per verzekerde)
 

Kosten van geneeskundige GGZ

Kosten van langdurige GGZ

 

65+ jaar

0,00

0,00

Duurzaam en volledig

18–34 jaar

593,80

0,00

arbeidsongeschikten

35–44 jaar

109,68

0,00

(IVA)

45–54 jaar

–17,81

0,00

 

55–64 jaar

–5,86

0,00

Arbeidsongeschikten

18–34 jaar

660,90

0,00

excl IVA

35–44 jaar

330,12

0,00

 

45–54 jaar

116,98

0,00

 

55–64 jaar

26,26

0,00

Bijstandsgerechtigden

18–34 jaar

397,98

0,00

 

35–44 jaar

275,60

0,00

 

45–54 jaar

143,34

0,00

 

55–64 jaar

35,08

0,00

Studenten

18–34 jaar

–87,10

0,00

Zelfstandigen

18–34 jaar

–87,10

0,00

 

35–44 jaar

–38,27

0,00

 

45–54 jaar

–17,81

0,00

 

55–64 jaar

–5,86

0,00

Hoogopgeleiden

18–34 jaar

–87,10

0,00

Referentiegroep

18–34 jaar

–20,52

0,00

 

35–44 jaar

–33,07

0,00

 

45–54 jaar

–17,81

0,00

 

55–64 jaar

–5,86

0,00

Tabel 2.5. Klassen en gewichten voor het vereveningscriterium ggz-regio (in euro’s per verzekerde)
 

Kosten van geneeskundige GGZ

Kosten van langdurige GGZ

1

53,22

0,00

2

7,31

0,00

3

1,86

0,00

4

–8,96

0,00

5

–8,96

0,00

6

–8,96

0,00

7

–8,96

0,00

8

–8,96

0,00

9

–8,96

0,00

10

–8,96

0,00

Tabel 2.6. Klassen en gewichten voor het vereveningscriterium sociaaleconomische status (in euro’s per verzekerde)
     

Kosten van geneeskundige GGZ

Kosten van langdurige GGZ

SES 0 (> 15 bewoners)

Blijvend

18–64 jaar

756,77

786,16

   

65+ jaar

–3,85

3,83

 

Instromend

18–64 jaar

4.002,40

345,99

   

65+ jaar

490,96

–0,08

SES 1 (zeer laag)

 

18–64 jaar

25,97

–3,44

   

65+ jaar

–3,85

–0,08

SES 2 (laag)

 

18–64 jaar

–18,46

–3,44

   

65+ jaar

1,16

–0,08

SES 3 (midden)

 

18–64 jaar

–18,46

–3,44

   

65+ jaar

–3,85

–0,08

SES 4 (hoog)

 

18–64 jaar

–18,46

–3,44

   

65+ jaar

–3,85

–0,08

Tabel 2.7. Klassen en gewichten voor het vereveningscriterium éénpersoonsadres (in euro’s per verzekerde)
 

Kosten van geneeskundige GGZ

Kosten van langdurige GGZ

Niet

–14,44

0,00

Wel

67,96

0,00

Tabel 2.8. Klassen en gewichten voor het vereveningscriterium GGZ meerjarig hoge kosten (in euro’s per verzekerde)
 

Kosten van geneeskundige GGZ

Kosten van langdurige GGZ

GGZ-MHK 3 jaar geen kosten

–81,90

–0,63

GGZ-MHK in 3 jaar ten minste 1x kosten

507,18

–0,63

GGZ-MHK 3 jaar hoge kosten in top 12,5 promille

2.549,60

–0,63

GGZ-MHK 3 jaar hoge kosten in top 5 promille

8.111,07

784,87

Tabel 2.9. Klassen en gewichten voor het vereveningscriterium IGG (in euro’s per verzekerde)
 

Kosten van langdurige GGZ

Geen IGG

–11,71

IGG Gebruik intramurale gGGZ > 252 zorgdagen

22.017,08

IGG Gebruik intramurale lGGZ

75.247,50

Bijlage 3. , behorende bij artikel 9, tweede lid

De bijlage betreft het eigen risico.

De in deze bijlage genoemde klassen en gewichten zijn bedoeld voor de berekening van de specifiek voor de zorgverzekeraar geraamde opbrengst van het verplicht eigen risico (artikel 9, tweede lid) en vormen de basis voor de herberekening van de geraamde opbrengst van het verplicht eigen risico ten behoeve van de vaststelling van de vereveningsbijdrage van een zorgverzekeraar (artikel 17, tweede lid).

Tabel 3.1. Klassen en gewichten voor het vereveningscriterium leeftijd en geslacht (in euro’s per verzekerde)
 

Eigen betaling ten gevolge van verplicht eigen risico

Mannen

18–24 jaar

127,63

 

25–29 jaar

122,03

 

30–34 jaar

124,48

 

35–39 jaar

132,16

 

40–44 jaar

138,75

 

45–49 jaar

148,77

 

50–54 jaar

160,64

 

55–59 jaar

186,28

 

60–64 jaar

205,96

 

65–69 jaar

227,01

 

70–74 jaar

252,93

 

75–79 jaar

277,09

 

80–84 jaar

293,37

 

85–89 jaar

300,37

 

90+ jaar

301,73

Vrouwen

18–24 jaar

189,89

 

25–29 jaar

196,94

 

30–34 jaar

202,69

 

35–39 jaar

194,31

 

40–44 jaar

187,21

 

45–49 jaar

192,05

 

50–54 jaar

203,54

 

55–59 jaar

215,26

 

60–64 jaar

225,47

 

65–69 jaar

242,28

 

70–74 jaar

265,87

 

75–79 jaar

286,59

 

80–84 jaar

296,95

 

85–89 jaar

295,93

 

90+ jaar

284,18

Tabel 3.2. Klassen en gewichten voor het vereveningscriterium aard van het inkomen (in euro’s per verzekerde)
 

Eigen betaling ten gevolge van verplicht eigen risico

 

65+ jaar

0,00

Duurzaam en volledig

18–34 jaar

119,02

arbeidsongeschikten

35–44 jaar

117,76

(IVA)

45–54 jaar

105,24

 

55–64 jaar

71,94

Arbeidsongeschikten

18–34 jaar

77,05

excl. IVA

35–44 jaar

85,53

 

45–54 jaar

72,96

 

55–64 jaar

47,30

Bijstandsgerechtigden

18–34 jaar

56,01

 

35–44 jaar

56,90

 

45–54 jaar

49,42

 

55–64 jaar

20,57

Studenten

18–34 jaar

–16,84

Zelfstandigen

18–34 jaar

–7,02

 

35–44 jaar

–10,78

 

45–54 jaar

–14,35

 

55–64 jaar

–17,14

Hoogopgeleiden

18–34 jaar

–13,28

Referentiegroep

18–34 jaar

1,48

 

35–44 jaar

–4,96

 

45–54 jaar

–4,63

 

55–64 jaar

–4,18

Tabel 3.3. Klassen en gewichten voor het vereveningscriterium regio (in euro’s per verzekerde)
 

Eigen betaling ten gevolge van verplicht eigen risico

1

9,83

2

5,93

3

3,98

4

3,09

5

1,00

6

–0,31

7

–2,02

8

–3,57

9

–6,21

10

-9,85