Overheid.nl| Zoekpagina

De wegwijzer naar informatie en diensten van alle overheden

Naar zoeken

Regeling risicoverevening 2015

Geldend van 05-12-2015 t/m heden

Regeling van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, van 15 januari 2015, kenmerk 700539-130993-Z, houdende bepalingen omtrent de in de Zorgverzekeringswet bedoelde vereveningsbijdrage voor het jaar 2015 (Regeling risicoverevening 2015)

Hoofdstuk 1. Definities en algemene bepalingen

Artikel 1

In deze regeling wordt verstaan onder:

  • a. dbc-zorgproduct: een declarabele prestatie die is afgeleid uit subtrajecten en zorgactiviteiten via door de zorgautoriteit vastgestelde beslisbomen;

  • b. expertproduct: een dbc-zorgproduct waarvan minder dan vijf productprofielen aanwezig zijn in de door het beslismodel geselecteerde dataset, zoals door de zorgautoriteit vastgesteld;

  • c. overig zorgproduct: een declarabele prestatie binnen de medisch specialistische zorg, niet zijnde een dbc-zorgproduct;

  • d. add-on: een door de zorgautoriteit beschreven overig zorgproduct op het terrein van de intensive care, dure geneesmiddelen of weesgeneesmiddelen, bestaande uit zorgactiviteiten behorende bij een dbc-zorgproduct;

  • e. add-on voor oncolytica (inclusief overige oncolytica): een add-on betrekking hebbende op geneesmiddelen op het terrein van oncolytica (ATC-code L01X, L01A, L01B (exclusief BA01, BB02 en BC02), L01C, L01D, L02BB04, L02BX03, L04AX02, L04AX04 en L04AX06);

  • f. landelijke vaste kosten factor: een factor waarmee het Zorginstituut op basis van historische kosten van ziekenhuisverpleging 2013 de ex ante deelbedragen berekent voor de kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’ in 2014.

  • g. GSM: generieke somatische morbiditeit, vereveningskenmerk van toepassing op het deelbedrag ‘variabele zorgkosten’. Dit vereveningskenmerk onderscheidt verzekerden met morbiditeit (wat tot uitdrukking komt in een positieve FKG of DKG of HKG of MHK) van andere verzekerden, uitgesplitst naar leeftijdscategorie (65- en 65+).

  • h. GGZ-MHK: meerjarige hoge kosten in de GGZ, vereveningskenmerk van toepassing op het deelbedrag ‘kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’. Dit vereveningskenmerk onderscheidt verzekerden die drie achtereenvolgende jaren hoge kosten hebben van verzekerden die drie achtereenvolgende jaren geen kosten hebben en van verzekerden die een of twee van die drie jaren GGZ-kosten hebben.

  • i. V&V-regio: regio verpleging & verzorging, vereveningskenmerk van toepassing op het deelbedrag ‘kosten van verpleging en verzorging’. Via dit regiocriterium worden regionale verschillen in zorgaanbod verpleging en verzorging verdisconteerd.

  • j. eerstelijnsverblijf (tijdelijke opname/palliatieve zorg/intensieve kindzorg): de door zorgautoriteit te omschrijven prestaties betrekking hebbende op verblijf in de eerste lijn;

  • k. kosten van langdurige geestelijke gezondheidszorg: de kosten van geneeskundige zorg zoals klinisch-psychologen en psychiaters die plegen te bieden alsmede het daarmee gepaard gaande verblijf gedurende een onafgebroken periode van meer dan 365 doch niet meer dan 1095 dagen, voor zover deze kosten onder de dekking van een zorgverzekering vallen en niet bij ministeriële regeling is bepaald dat deze als tot een ander cluster behorende kosten worden aangemerkt.

Artikel 2

  • 1 Het macro-prestatiebedrag voor het jaar 2015 bedraagt € 41.388,0 miljoen.

  • 2 Het macro-prestatiebedrag is opgebouwd uit de volgende macro-deelbedragen:

    • a. het macro-deelbedrag variabele zorgkosten ad € 34.271,2 miljoen;

    • b. het macro-deelbedrag vaste zorgkosten ad € 419,6 miljoen;

    • c. het macro-deelbedrag kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg ad € 3.546,0 miljoen;

    • d. het macro-deelbedrag kosten van verpleging en verzorging ad € 3.151,2 miljoen.

Artikel 3

  • 1 De opbrengst van de nominale rekenpremie wordt voor het jaar 2015 geraamd op € 16.057,5 miljoen.

  • 2 De opbrengst van het verplicht eigen risico wordt voor het jaar 2015 geraamd op € 3.190,7 miljoen.

Artikel 4

De beschikbare middelen voor het verstrekken van de bijdragen aan zorgverzekeraars, bedoeld in artikel 32, vierde lid, onderdeel a, van de Zorgverzekeringswet, omvatten voor het jaar 2015, naast de middelen, bedoeld in § 1.5 van hoofdstuk 3 van het Besluit zorgverzekering, een bedrag van € 22.139,8 miljoen.

Hoofdstuk 2. Regels ten behoeve van de toekenning van de vereveningsbijdrage (ex ante) aan een zorgverzekeraar

Artikel 5

  • 1 De verdeling van het macro-deelbedrag variabele zorgkosten, bedoeld in artikel 3.4 van het Besluit zorgverzekering, geschiedt ten behoeve van het vereveningsjaar 2015 mede aan de hand van de verzekerdenaantallen per zorgverzekeraar verdeeld naar GSM.

  • 2 De verdeling van het macro-deelbedrag kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg, bedoeld in artikel 3.6 van het Besluit zorgverzekering, geschiedt ten behoeve van het vereveningsjaar 2015 mede aan de hand van de verzekerdenaantallen per zorgverzekeraar verdeeld naar GGZ-MHK.

  • 3 De verdeling van het macro-deelbedrag kosten van verpleging en verzorging, bedoeld in artikel 3.7 van het Besluit zorgverzekering, geschiedt ten behoeve van het vereveningsjaar 2015 mede aan de hand van de verzekerdenaantallen per zorgverzekeraar verdeeld naar V&V-regio.

Artikel 6

  • 2 Het Zorginstituut verdeelt het macro-deelbedrag ‘vaste zorgkosten’ over zorgverzekeraars aan de hand van de gemiddelde vaste kosten per verzekerde per zorgverzekeraar in het jaar 2013, de landelijke vaste kosten factor en de geraamde aantallen verzekerden voor het vereveningsjaar 2015.

Artikel 7

In afwijking van artikel 6, eerste lid, en bijlage 1, tabellen 1.2, 1.3, en 1.4, en bijlage 2, tabellen 2.2 en 2.3, wordt een verzekerde die in het buitenland woont ingedeeld in de klassen ‘Geen FKG’, DKG ‘0’, ‘Geen HKG’, ‘Geen FKG psychische aandoeningen’, en DKG-klasse psychische aandoeningen '0', waarbij voor hem het gewicht van die klassen door het Zorginstituut wordt vastgesteld op een percentage van de gewichten van de desbetreffende klassen zoals deze op grond van de genoemde tabellen voor in Nederland wonende verzekerden gelden.

Artikel 8

  • 1 De nominale rekenpremie per jaar bedraagt € 1.196 per zorgverzekering waarvoor premie moet worden betaald.

  • 2 Het Zorginstituut raamt de opbrengst van de nominale rekenpremie per zorgverzekeraar, bedoeld in artikel 3.10, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering, door het geraamde aantal zorgverzekeringen waarvoor premie moet worden betaald te vermenigvuldigen met de nominale rekenpremie.

  • 3 Het Zorginstituut raamt het aantal zorgverzekeringen waarvoor premie moet worden betaald, bedoeld in het tweede lid, door het geraamde aantal zorgverzekeringen van verzekerden van achttien jaar en ouder bij een zorgverzekeraar, te verminderen met het geraamde aantal zorgverzekeringen van verzekerden, bedoeld in artikel 24 van de wet.

Artikel 9

  • 2 Het Zorginstituut gaat voor de bepaling van de geraamde opbrengst per verzekerde, bedoeld in het eerste lid, voor verzekerden van achttien jaar of ouder die zowel onder het vereveningscriterium ‘Geen FKG’, als onder de vereveningscriteria ‘DKG 0’ en ‘Geen MHK’ vallen, uit van verzekerdenaantallen onderverdeeld in klassen naar leeftijd en geslacht, aard van het inkomen, en regio en de in bijlage 3 genoemde gewichten. Hierbij wordt de in de bijlage 3 aangegeven klassenindeling van de criteria aangehouden.

  • 3 De geraamde opbrengst per verzekerde, bedoeld in het eerste lid, bedraagt € 356,36 voor verzekerden van achttien jaar of ouder waarop het tweede lid niet van toepassing is.

Hoofdstuk 3. Regels ten behoeve van de vaststelling van de vereveningsbijdrage (ex post) ten behoeve van een zorgverzekeraar

Artikel 10

  • 1 Een verzekerde die slechts gedurende een deel van het vereveningsjaar bij een zorgverzekeraar verzekerd was, telt voor het vaststellen van de vereveningsbijdrage voor die zorgverzekeraar mee in een mate die bepaald wordt door het aantal dagen dat hij in dat jaar bij die zorgverzekeraar verzekerd was te delen door het aantal dagen in dat jaar.

  • 2 Indien een verzekerde gedurende een aantal dagen van het vereveningsjaar bij meer dan één zorgverzekeraar verzekerd was, telt hij voor het vaststellen van de vereveningsbijdrage over die periode mee in een mate die bepaald wordt door het getal 1 te delen door het aantal zorgverzekeraars waarbij hij in die periode verzekerd was.

Artikel 11

  • 1 Nadat het Zorginstituut de gerealiseerde kosten op de in de artikelen 12 tot en met 15 beschreven wijze heeft toegedeeld, herberekent het Zorginstituut voor de clusters ‘variabele zorgkosten’, ‘kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’ en ‘verpleging en verzorging’ de relevante deelbedragen.

  • 2 Het Zorginstituut gaat bij de herberekening, bedoeld in het eerste lid, uit van de gerealiseerde kosten voor elk van de in het eerste lid genoemde clusters van prestaties, van gerealiseerde aantallen verzekerden per klasse van ieder vereveningscriterium en, voor de herberekening van de vereveningsbijdrage voor de clusters ‘variabele zorgkosten’ en ‘verpleging en verzorging’ van de verhouding tussen de gewichten in de tabellen van bijlage 1, respectievelijk, voor de herberekening van de vereveningsbijdrage voor het cluster ‘kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’ van de verhouding tussen de gewichten in de tabellen van bijlage 2.

  • 3 De gerealiseerde aantallen verzekerden per klasse van ieder vereveningscriterium worden voor de hiernavolgende criteria aan de hand van realisatiecijfers over de volgende jaren berekend:

    • a. leeftijd en geslacht: 2015;

    • b. FKG’s: 2014;

    • c. DKG’s: 2014;

    • d. HKG’s: 2014;

    • e. aard van het inkomen: 2015;

    • f. regio: 2015;

    • g. SES: 2015;

    • h. meerjarig hoge kosten: 2012, 2013 en 2014 gecorrigeerd voor opbrengstresultaten;

    • i. ggz-regio: 2015;

    • j. FKG’s psychische aandoeningen: 2014;

    • k. DKG’s psychische aandoeningen: 2013 en 2014;

    • l. éénpersoonsadres: 2015;

    • m. ggz-mhk: 2012, 2013 en 2014 gecorrigeerd voor opbrengstresultaten;

    • n. V&V-regio 2015;

    • o. generieke somatische morbiditeit 2015.

  • 4 In afwijking van het tweede en derde lid herberekent het Zorginstituut de gewichten van de klasse ‘0’ van de vereveningscriteria ‘DKG’s’ en ‘DKG’s psychische aandoeningen’, het gewicht van de klasse ‘Geen HKG’ van het vereveningscriterium ‘HKG’, het gewicht van de klasse ‘Geen MHK’ van het vereveningscriterium ‘MHK’, het gewicht van de klasse ‘GGZ-MHK 3 jaar geen kosten’ van het criterium ‘GGZ-MHK’, het gewicht van de klassen ‘Geen morbiditeit, 65- jaar’ en ‘Geen morbiditeit 65+ jaar’ van het criterium ‘GSM’ zodanig dat de per criterium gesommeerde resultaten van de vermenigvuldiging van de gewichten met het gerealiseerde aantal verzekerden, macro per saldo nul bedraagt.

Artikel 12

  • 1 Het Zorginstituut merkt kosten als bedoeld in artikel 3.13 van het Besluit zorgverzekering voor prestaties van grensoverschrijdende zorg die zodanig zijn gespecificeerd, dat:

    • a. uit de specificatie blijkt dat zij ofwel gelden als kosten van geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden – met uitzondering van de kosten, bedoeld in subonderdeel b –, ofwel als kosten van verblijf als bedoeld in artikel 2.12 van het Besluit zorgverzekering – met uitzondering van de kosten, bedoeld in subonderdeel b – voor 100 procent aan als kosten van het cluster ‘variabele zorgkosten’;

    • b. uit de specificatie blijkt dat zij gelden als kosten van geneeskundige zorg die gericht is op herstel van een psychische aandoening en, voor zover die zorg daarmee gepaard gaat, kosten van verblijf, aan als kosten van het cluster ‘kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’;

    • c. uit de specificatie blijkt dat zij gelden als kosten van geneeskundige zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden als bedoeld in artikel 2.10 van het Besluit zorgverzekering en, voor zover die zorg daarmee gepaard gaat, kosten van verblijf, aan als kosten van het cluster ‘kosten van verpleging en verzorging’;

    • d. uit de specificatie blijkt dat zij gelden als kosten van langdurige geestelijke gezondheidszorg aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’;

    • e. uit de specificatie niet blijkt dat zij gelden als kosten als bedoeld onder a, b, c of d voor 100 procent aan als kosten van het cluster ‘variabele zorgkosten’.

  • 2 Het Zorginstituut merkt kosten voor prestaties van grensoverschrijdende zorg die gemaakt zijn met toepassing van internationale regelingen inzake sociale zekerheid, voor 90 procent aan als kosten van het cluster ‘variabele zorgkosten’ en voor 10 procent aan als kosten van het cluster ‘verpleging en verzorging’.

Artikel 13

  • 1 Met uitzondering van betalingen uit hoofde van een verplicht of vrijwillig eigen risico, deelt het Zorginstituut zorgkosten die voor rekening komen van de verzekerden niet toe aan een cluster van prestaties.

  • 2 Het Zorginstituut deelt renteheffingskosten niet toe aan een cluster van prestaties.

Artikel 14

  • 1 Het Zorginstituut merkt de kosten van prestaties, geleverd door instellingen die meedoen aan experimenten in de zin van de Wet marktordening gezondheidszorg, voor een door hem per instelling vast te stellen percentage aan als kosten van het cluster ‘variabele zorgkosten’.

  • 2 Het Zorginstituut merkt de kosten van de Stichting Kinderoncologie Nederland en van de Nederlandse Transplantatiestichting voor 75 procent aan als kosten van het cluster ‘variabele zorgkosten’.

Artikel 15

  • 1 Het Zorginstituut baseert de herberekening per zorgverzekeraar van de kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’ op de vaste kosten in het jaar 2014.

  • 2 Het Zorginstituut merkt de kosten van prestaties, geleverd door instellingen die meedoen aan experimenten in de zin van de Wet marktordening gezondheidszorg, voor een door hem per instelling voor medisch-specialistisch zorg vast te stellen percentage aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’.

  • 3 Het percentage per instelling, bedoeld in het tweede lid, is gelijk aan 100 minus het percentage, bedoeld in artikel 14, eerste lid.

  • 4 Het Zorginstituut merkt de kosten van de Stichting Kinderoncologie Nederland en van de Nederlandse Transplantatiestichting voor 25 procent aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’.

  • 5 Het Zorginstituut merkt de kosten voor de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten, de Stichting Kwaliteitsontwikkeling GGZ conform het onderhandelaarresultaat Geestelijke gezondheidszorg 2014-2017 en de stichting kwaliteitsgelden patiënten consument, voor 100 procent aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’.

  • 6 Het Zorginstituut merkt de kosten voor add-ons voor oncolytica en expertproducten voor 100 procent aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’.

  • 7 Het Zorginstituut merkt de kosten voor de langdurige GGZ voor 100 procent aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’.

  • 8 Het Zorginstituut merkt de kosten voor eerstelijnsverblijf voor 100 procent aan als kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’.

  • 9 Het Zorginstituut calculeert 100 procent na op het verschil tussen de kosten van het cluster ‘vaste zorgkosten’, vastgesteld ingevolge het tweede tot en met achtste lid enerzijds, en het herberekende deelbedrag ‘vaste zorgkosten’ na toepassing van het eerste lid, anderzijds.

Artikel 16

Artikel 17

Hoofdstuk 4. Aanvullingen op de vereveningsbijdrage aan een zorgverzekeraar

Artikel 18

Het in artikel 3.22, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering bedoelde bedrag per verzekerde bedraagt € 45.

Hoofdstuk 5. Betaling van de vereveningsbijdrage aan zorgverzekeraar door het Zorginstituut

Artikel 19

De betaling van de bijdrage geschiedt overeenkomstig door het Zorginstituut te stellen beleidsregels, waarin ten minste een betaalschema is opgenomen dat rekening houdt met het betaalschema van de zorgverzekeraars.

Hoofdstuk 6. Wijziging van de Regeling risicoverevening 2013 en 2014

Artikel 20

[Red: Wijzigt de Regeling risicoverevening 2013.]

Artikel 21

[Red: Wijzigt de Regeling risicoverevening 2014.]

Hoofdstuk 7. Slotbepalingen

Artikel 22

  • 1 Deze regeling treedt in werking met ingang van 1 januari 2015. Indien de Staatscourant waarin deze regeling wordt geplaatst, wordt uitgegeven na 31 december 2014, treedt zij in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant waarin zij wordt geplaatst.

  • 2 Deze regeling werkt terug tot en met 30 september 2014 met uitzondering van artikel 20 dat terugwerkt tot en met 30 september 2012 en artikel 21 dat terugwerkt tot en met 30 september 2013.

Artikel 23

Deze regeling wordt aangehaald als: Regeling risicoverevening 2015.

Deze regeling zal met de toelichting in de Staatscourant worden geplaatst.

De

Minister

van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,

E. I. Schippers

Bijlage 1. , behorende bij artikelen 6, eerste lid en 11, tweede lid

De bijlage betreft kosten van zorg behorende tot de clusters ‘variabele zorgkosten’ en ‘verpleging en verzorging’‘.

De in deze bijlage genoemde gewichten zijn bedoeld voor de ex ante berekening van het normatieve bedrag ten behoeve van een zorgverzekeraar (art. 6, eerste lid) en vormen de basis voor de herberekening van de gewichten ten behoeve van de ex post berekening van het normatieve bedrag ten behoeve van een zorgverzekeraar (art. 11, tweede lid).

Tabel 1.1: Gewichten voor het vereveningscriterium leeftijd en geslacht (in euro’s per verzekerde)
   

Variabele zorgkosten

Kosten van verpleging en verzorging

Mannen

0 jaar

5.240,34

22,13

 

1–4 jaar

1.751,55

55,48

 

5–9 jaar

1.601,44

27,93

 

10–14 jaar

1.473,82

18,21

 

15–17 jaar

1.489,11

15,83

 

18–24 jaar

1.306,69

39,09

 

25–29 jaar

1.268,36

24,99

 

30–34 jaar

1.272,61

22,84

 

35–39 jaar

1.374,61

21,73

 

40–44 jaar

1.453,73

26,91

 

45–49 jaar

1.587,16

36,67

 

50–54 jaar

1.740,95

54,72

 

55–59 jaar

2.037,64

78,93

 

60–64 jaar

2.278,98

119,59

 

65–69 jaar

2.966,97

388,36

 

70–74 jaar

3.383,53

388,36

 

75–79 jaar

3.845,54

428,84

 

80–84 jaar

4.001,11

891,24

 

85–89 jaar

4.119,32

1.812,51

 

90+ jaar

4.348,60

3.463,96

Vrouwen

0 jaar

4.553,41

20,35

 

1–4 jaar

1.502,73

39,46

 

5–9 jaar

1.453,51

22,39

 

10–14 jaar

1.443,89

16,99

 

15–17 jaar

1.633,74

11,91

 

18–24 jaar

1.641,96

32,61

 

25–29 jaar

2.178,66

18,92

 

30–34 jaar

2.305,74

21,18

 

35–39 jaar

1.954,74

23,76

 

40–44 jaar

1.703,16

34,54

 

45–49 jaar

1.759,75

46,41

 

50–54 jaar

1.881,00

71,41

 

55–59 jaar

2.024,54

110,95

 

60–64 jaar

2.191,59

155,79

 

65–69 jaar

2.722,13

388,36

 

70–74 jaar

3.056,17

410,42

 

75–79 jaar

3.410,30

724,84

 

80–84 jaar

3.677,84

1.518,44

 

85–89 jaar

3.940,95

2.693,96

 

90+ jaar

3.949,62

4.222,30

Tabel 1.2. Gewichten voor het vereveningscriterium FKG’s (in euro’s per verzekerde)
 

Variabele zorgkosten

FKG’s

 

Geen FKG

– 176,83

Glaucoom

164,56

Schildklieraandoeningen

– 64,33

Psychose, Alzheimer en verslaving

-35,03

Depressie

26,67

Neuropathische pijn

1.084,00

Hoog cholesterol

– 16,65

Diabetes type II zonder hypertensie

393,89

COPD/Zware astma

1.476,66

Astma

434,66

Diabetes type II met hypertensie

727,40

Epilepsie

695,55

Ziekte van Crohn/Colitis Ulcerosa

685,42

Hartaandoeningen

1.442,89

Reuma: TNF alfaremmers

14.895,86

Reuma: overige middelen

1.350,33

Parkinson

2.094,58

Diabetes type I

1.267,32

Transplantaties

– 173,28

Cystic fibrosis/pancreasenzymen

2.822,02

Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg

1.530,94

Kanker

3.600,94

Hormoongevoelige tumoren

– 1.168,25

HIV/AIDS

2.822,48

Nieraandoeningen

7.589,84

Tabel 1.3: Gewichten voor het vereveningscriterium DKG’s (in euro’s per verzekerde)
 

Variabele zorgkosten

DKG’s

 

0

– 221,20

1

270,83

2

454,37

3

531,29

4

939,94

5

1.540,98

6

1.932,51

7

3.186,39

8

4.145,09

9

3.881,27

10

7.827,01

11

9.335,31

12

8.682,94

13

17.384,32

14

69.421,28

15

48.973,44

Tabel 1.4: Gewichten voor het vereveningscriterium HKG’s (in euro’s per verzekerde)
 

Variabele zorgkosten

HKG’s

 

Geen HKG

– 14,14

Insuline infuuspompen

461,69

Katheters/urine-opvangzakken

1.379,80

Stoma’s

1.887,92

Tracheo-stoma’s

5.184,25

Tabel 1.5: Gewichten voor het vereveningscriterium aard van het inkomen (in euro’s per verzekerde)
   

Variabele zorgkosten

 

0–17 jaar

0,00

Arbeidsongeschikten

18–34 jaar

682,56

 

35–44 jaar

789,61

 

45–54 jaar

699,40

 

55–64 jaar

548,08

Bijstandsgerechtigden

18–34 jaar

281,10

 

35–44 jaar

329,39

 

45–54 jaar

370,76

 

55–64 jaar

311,85

Studenten

18–34 jaar

– 256,13

Zelfstandigen

18–34 jaar

– 122,93

 

35–44 jaar

– 172,89

 

45–54 jaar

– 225,62

 

55–64 jaar

– 268,10

Referentiegroep

18–34 jaar

9,28

 

35–44 jaar

– 50,20

 

45–54 jaar

– 64,70

 

55–64 jaar

– 97,91

 

65+ jaar

0,00

Tabel 1.6: Gewichten voor het vereveningscriterium regio (in euro’s per verzekerde)
 

Variabele zorgkosten

Regio

 

1

101,61

2

56,37

3

28,72

4

14,38

5

– 3,01

6

– 8,77

7

– 23,51

8

– 35,22

9

– 48,78

10

– 76,86

Tabel 1.7: Gewichten voor het vereveningscriterium regio V&V (in euro’s per verzekerde)
 

Kosten van verpleging en verzorging

Regio

 

1

173,77

2

42,39

3

– 56,65

4

– 69,21

5

– 69,21

Tabel 1.8: Gewichten voor het vereveningscriterium sociaaleconomische status (in euro’s per verzekerde)
   

Variabele zorgkosten

SES 0 (> 15 bewoners)

0–17 jaar

23,82

 

18–64 jaar

131,61

 

65+ jaar

228,13

SES 1 (laag)

0–17 jaar

23,82

 

18–64 jaar

18,65

 

65+ jaar

131,02

SES 2 (midden)

0–17 jaar

– 10,06

 

18–64 jaar

13,00

 

65+ jaar

– 39,67

SES 3 (hoog)

0–17 jaar

– 10,62

 

18–64 jaar

– 38,73

 

65+ jaar

– 97,54

Tabel 1.9: Gewichten voor het vereveningscriterium meerjarig hoge kosten (in euro’s per verzekerde)
 

Variabele zorgkosten

Kosten van verpleging en verzorging

MHK’s

   

Geen MHK

– 270,83

– 319,16

MHK 2 voorafgaande jaren hoge kosten in de top 10 procent

2.563,26

689,63

MHK 3 jaar hoge kosten in top 15 procent

2.239,73

768,79

MHK 3 jaar hoge kosten in top 10 procent

3.662,79

1.486,62

MHK 3 jaar hoge kosten in top 7 procent

5.792,57

2.438,90

MHK 3 jaar hoge kosten in top 4 procent

9.956,68

3.957,72

MHK 3 jaar hoge kosten in top 1,5 procent

26.992,98

5.654,87

Tabel 1.10: Gewichten voor het vereveningscriterium generieke somatische morbiditeit (in euro’s per verzekerde)
   

Variabele zorgkosten

Geen morbiditeit

65– jaar

– 81,45

 

65+ jaar

– 318,39

Wel morbiditeit

65- jaar

416,85

 

65+ jaar

198,17

Bijlage 2. , behorende bij artikel 6, eerste lid en artikel 11, tweede lid

De bijlage betreft de kosten van zorg behorende tot het cluster ‘kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg’.

De in deze bijlage genoemde vereveningscriteria zijn van toepassing voor verzekerden van achttien jaar en ouder; de gewichten zijn bedoeld voor de ex ante berekening van het normatieve bedrag ten behoeve van een zorgverzekeraar (artikel 6, eerste lid) en vormen de basis voor de herberekening van de gewichten ten behoeve van de ex post berekening van het normatieve bedrag ten behoeve van een zorgverzekeraar (artikel 11, tweede lid).

Tabel 2.1: Gewichten voor het vereveningscriterium leeftijd en geslacht (in euro’s per verzekerde)
   

Kosten van geneeskundige GGZ

Mannen

18–24 jaar

342,32

 

25–29 jaar

318,07

 

30–34 jaar

311,22

 

35–39 jaar

294,65

 

40–44 jaar

269,59

 

45–49 jaar

251,25

 

50–54 jaar

244,91

 

55–59 jaar

237,30

 

60–64 jaar

232,81

 

65–69 jaar

218,22

 

70–74 jaar

222,37

 

75–79 jaar

226,01

 

80–84 jaar

226,78

 

85–89 jaar

227,87

 

90+ jaar

218,22

Vrouwen

18–24 jaar

370,55

 

25–29 jaar

306,09

 

30–34 jaar

306,09

 

35–39 jaar

266,75

 

40–44 jaar

257,23

 

45–49 jaar

243,98

 

50–54 jaar

243,98

 

55–59 jaar

232,81

 

60–64 jaar

232,81

 

65–69 jaar

218,22

 

70–74 jaar

224,53

 

75–79 jaar

218,22

 

80–84 jaar

218,22

 

85–89 jaar

218,22

 

90+ jaar

218,22

Tabel 2.2: Gewichten voor het vereveningscriterium FKG psychische aandoeningen (in euro’s per verzekerde)
 

Kosten van geneeskundige GGZ

FKG’s

 

Geen FKG psychische aandoeningen

– 28,44

FKG psychose

1.901,64

FKG psychose depot

4.439,20

FKG chronische stemmingsstoornissen

300,12

FKG verslaving

1.171,39

FKG bipolair regulier

698,51

FKG bipolair complex

1.229,85

FKG ADHD

168,88

Tabel 2.3: Gewichten voor het vereveningscriterium DKG psychische aandoeningen (in euro’s per verzekerde)
 

Kosten van geneeskundige GGZ

DKG’s

 

0

– 71,14

1

1.455,97

2

5.229,04

3

10.292,73

4

16.185,50

5

23.208,13

Tabel 2.4: Gewichten voor het vereveningscriterium aard van het inkomen (in euro’s per verzekerde)
   

Kosten van geneeskundige GGZ

Arbeidsongeschikten

18–34 jaar

519,31

 

35–44 jaar

205,13

 

45–54 jaar

52,90

 

55–64 jaar

– 3,36

Bijstandsgerechtigden

18–34 jaar

518,08

 

35–44 jaar

335,96

 

45–54 jaar

205,80

 

55–64 jaar

85,26

Studenten

18–34 jaar

– 76,64

Zelfstandigen

18–34 jaar

– 76,64

 

35–44 jaar

– 27,78

 

45–54 jaar

– 14,53

 

55–64 jaar

– 3,36

Referentiegroep

18–34 jaar

– 31,04

 

35–44 jaar

– 27,78

 

45–54 jaar

– 14,53

 

55–64 jaar

– 3,36

 

65+ jaar

0,00

Tabel 2.5: Gewichten voor het vereveningscriterium ggz-regio (in euro’s per verzekerde)
 

Kosten van geneeskundige GGZ

ggz-regio

 

1

51,18

2

6,35

3

– 3,85

4

– 2,36

5

– 8,55

6

– 8,55

7

– 8,55

8

– 8,55

9

– 8,55

10

– 8,55

Tabel 2.6: Gewichten voor het vereveningscriterium sociaaleconomische status (in euro’s per verzekerde)
 

Kosten van geneeskundige GGZ

SES 0 (> 15 bewoners)

18–64 jaar

1.586,78

 

65+ jaar

55,71

SES 1 (laag)

18–64 jaar

– 2,84

 

65+ jaar

10,77

SES 2 (midden)

18–64 jaar

– 9,32

 

65+ jaar

– 6,64

SES 3 (hoog)

18–64 jaar

– 17,87

 

65+ jaar

– 6,64

Tabel 2.7: Gewichten voor het vereveningscriterium eenpersoonsadres (in euro’s per verzekerde)
 

Kosten van geneeskundige GGZ

Eenpersoonsadres

 

Niet

– 14,95

Wel

72,22

Tabel 2.8: Gewichten voor het vereveningscriterium GGZ meerjarig hoge kosten (in euro’s per verzekerde)
 

Kosten van geneeskundige GGZ

GGZ-MHK’s

 

GGZ-MHK 3 jaar geen kosten

– 88,49

GGZ-MHK in 3 jaar ten minste 1x kosten

484,93

GGZ-MHK 3 jaar hoge kosten in top 12,5 promille

2.645,03

GGZ-MHK 3 jaar hoge kosten in top 5 promille

7.305,34

Bijlage 3. , behorende bij artikelen 9, tweede lid

De bijlage betreft het eigen risico.

De in deze bijlage genoemde gewichten zijn bedoeld voor de berekening van de specifiek voor de zorgverzekeraar geraamde opbrengst van het verplicht eigen risico (artikel 9, tweede lid) en vormen de basis voor de herberekening van de opbrengst van het verplicht eigen risico ten behoeve van de vaststelling van de vereveningsbijdrage van een zorgverzekeraar (artikel 17, tweede lid).

Tabel 3.1: Gewichten voor het vereveningscriterium leeftijd en geslacht (in euro’s per verzekerde)
 

Eigen betaling ten gevolge van verplicht eigen risico

Mannen

18–24 jaar

132,48

 

25–29 jaar

125,09

 

30–34 jaar

128,02

 

35–39 jaar

135,83

 

40–44 jaar

142,62

 

45–49 jaar

153,33

 

5054 jaar

167,04

 

55–59 jaar

190,00

 

60–64 jaar

210,01

 

65–69 jaar

233,40

 

70–74 jaar

260,33

 

75–79 jaar

283,13

 

80–84 jaar

298,92

 

85–89 jaar

309,24

 

90+ jaar

308,48

Vrouwen

18–24 jaar

195,07

 

25–29 jaar

194,19

 

30–34 jaar

198,65

 

35–39 jaar

196,78

 

40–44 jaar

193,45

 

45–49 jaar

200,40

 

50–54 jaar

212,43

 

55–59 jaar

222,93

 

60–64 jaar

232,88

 

65–69 jaar

252,40

 

70–74 jaar

276,25

 

75–79 jaar

295,37

 

80–84 jaar

305,45

 

85–89 jaar

305,18

 

90+ jaar

291,32

Tabel 3.2: Gewichten voor het vereveningscriterium aard van het inkomen (in euro’s per verzekerde)
 

Eigen betaling ten gevolge van verplicht eigen risico

Arbeidsongeschikten

18–34 jaar

73,89

 

35–44 jaar

80,24

 

45–54 jaar

69,15

 

55–64 jaar

45,21

Bijstandsgerechtigden

18–34 jaar

54,19

 

35–44 jaar

58,89

 

45–54 jaar

50,85

 

55–64 jaar

16,37

Zelfstandigen

18–34 jaar

– 6,25

 

35–44 jaar

– 10,64

 

45–54 jaar

– 15,29

 

55–64 jaar

– 16,70

Studenten

18–34 jaar

– 16,26

Referentiegroep

18–34 jaar

– 1,37

 

35–44 jaar

– 4,51

 

45–54 jaar

– 4,01

 

55–64 jaar

– 3,87

 

65+ jaar

0,00

Tabel 3.3: Gewichten voor het vereveningscriterium regio (in euro’s per verzekerde)
 

Eigen betaling ten gevolge van verplicht eigen risico

Regio

 

1

11,85

2

7,51

3

5,99

4

3,80

5

0,22

6

– 0,50

7

– 2,36

8

– 4,57

9

– 8,66

10

– 10,72