Overheid.nl| Zoekpagina

De wegwijzer naar informatie en diensten van alle overheden

Naar zoeken

Protocol Accountantsonderzoek 2014 Concessiehouders

Geldend van 25-11-2014 t/m heden

Protocol Accountantsonderzoek 2014 Concessiehouders

Oktober 2014

Vooraf

Verbindingskantoren (concessiehouders, zorgkantoren) zijn verplicht om een financieel verslag en een uitvoeringsverslag op te stellen. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft de voorschriften hiervoor nader uitgewerkt in het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Verantwoordingsplicht concessiehouders over de uitvoering AWBZ (Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders).

In dit Protocol Accountantsonderzoek 2014 Concessiehouders stelt de NZa regels voor het accountantsonderzoek en voor de inhoud en inrichting van het accountantsverslag.

In het Protocol Prestatiemeting AWBZ 2014 Normenkader onderzoek uitvoering AWBZ (Protocol Prestatiemeting AWBZ 2014) is een beperkte wijziging doorgevoerd in de systematiek. De NZa gaat zorgkantoren in 2014 meer beoordelen op behaalde resultaten en minder op de processen. Doel hiervan is beter inzicht te verkrijgen in hoe de zorgkantoren scoren in relatie tot de doelen die bij de maatschappelijke taken in het kader van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) horen. Voor 2014 zijn hiertoe de eerste stappen gezet. Enkele op bedrijfsvoering gerichte prestatie-indicatoren zijn vervangen door outcome-gerichte prestatie-indicatoren.

Deze wijziging vertaalt zich door naar op welke wijze het zorgkantoor zich over deze prestatie-indicatoren moet verantwoorden en ook in beperkte mate naar de voor deze prestatie-indicatoren uit te voeren werkzaamheden door de accountant. Aan de accountant wordt gevraagd om in het kader van zijn opdracht tot het verrichten van specifieke werkzaamheden te onderzoeken of de genoemde criteria ter bepaling van de outcome-indicatoren in het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders zijn nageleefd.

Op verzoek van verschillende partijen staat de NZa het voor het verantwoordingsjaar 2014 onder voorwaarden toe dat voor enkele deelonderzoeken het accountantsproduct wordt afgegeven door een interne accountant.

De NZa maakt een voorbehoud voor wijzigingen die mogelijk in een addendum op dit protocol bekend moeten worden gemaakt.

1. Inleiding

1.1. Algemeen

De Regeling verslaglegging AWBZ1 stelt voorschriften voor de inrichting van het financieel verslag en het uitvoeringsverslag van verbindingskantoren (concessiehouders, zorgkantoren). De NZa heeft deze voorschriften nader uitgewerkt in het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders. Het model bevat voorschriften aan de hand waarvan concessiehouders hun verantwoordingsdocumenten moeten inrichten.

Op grond van artikel 31 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) kan de NZa regels stellen voor het accountantsonderzoek en voor de inhoud en inrichting van het accountantsverslag. De regels voor het accountantsonderzoek en de inhoud en inrichting van het accountantsverslag heeft de NZa vastgelegd in dit Protocol Accountantsonderzoek 2014 Concessiehouders.

Dit Protocol Accountantsonderzoek 2014 Concessiehouders geeft richtlijnen voor het door de accountant uit te voeren onderzoek naar de getrouwheid van de financiële verantwoording en rechtmatige uitvoering van de AWBZ. Het doel van het protocol is niet om de aanpak van het onderzoek voor te schrijven, maar om kaders te geven waarbinnen het onderzoek moet plaatsvinden.

De accountant geeft de uitkomst van zijn onderzoek weer in een gecombineerde controleverklaring over de getrouwheid en de rechtmatigheid en in een samenvattende rapportage (een accountantsrapport en een rapport van feitelijke bevindingen). Voor de tekst van de controleverklaring maakt de accountant gebruik van het model dat in hoofdstuk 5 van dit protocol is opgenomen. Het accountantsrapport en het rapport van feitelijke bevindingen maakt de accountant op in overeenstemming met de bepalingen in hoofdstuk 6.

De concessiehouder moet de verantwoordingsdocumenten vergezeld van de accountantsproducten voor 1 juli van het jaar volgende op het verslagjaar toezenden aan de NZa.

De concessiehouder kan de financiële verantwoording op concessiehouderniveau of op zorgkantoorniveau indienen. Wanneer de concessiehouder zijn financiële verantwoording op concessiehouderniveau opstelt, moet de accountant de controleverklaring eveneens op concessiehouderniveau opmaken. Wanneer de concessiehouder zijn financiële verantwoording op zorgkantoorniveau opstelt, moet de accountant de controleverklaring eveneens op zorgkantoorniveau opmaken.

De NZa maakt bij haar toezicht op de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de AWBZ zoveel mogelijk gebruik van de verantwoordingsdocumenten van de concessiehouder en van de controleverklaring, het accountantsrapport en het rapport van feitelijke bevindingen van de accountant. Daarbij beoordeelt de NZa de toereikendheid van de door de accountant uitgevoerde werkzaamheden en stelt op basis van haar bevindingen haar eigen onderzoekswerkzaamheden vast. Op grond van de verzamelde informatie vormt de NZa zich een oordeel over de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de AWBZ door de zorgkantoren en over de rechtmatigheid van de daarmee samenhangende ontvangsten en uitgaven. De NZa brengt verslag uit van haar bevindingen in een rapport per individuele concessiehouder. Jaarlijks brengt de NZa voor 1 december een samenvattend rapport uit over de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de AWBZ door de zorgverzekeraars, het Centraal Administratie Kantoor (CAK) en de concessiehouders.

1.2. Inzet interne accountant

Het is onder voorwaarden toegestaan dat de interne accountant van een zorgkantoor het accountantsproduct afgeeft bij enkele deelonderzoeken in plaats van de externe accountant. Het gaat hier om deelonderzoeken in het kader van NV COS 4400 (non-assurance). Het betreffen de volgende deelonderzoeken:

Hiervoor gelden de volgende randvoorwaarden:

  • De onafhankelijke positie van de interne accountant binnen de organisatie moet zo veel mogelijk zijn geborgd. De interne accountantsdienst moet direct onder de hoogste leiding van het zorgkantoor (of op een onafhankelijke positie in een concern) zijn geplaatst. Tevens zijn er binnen het zorgkantoor schriftelijke afspraken gemaakt dat de interne accountant rechtstreeks toegang heeft tot bestuurlijke en toezichthoudende organen van het zorgkantoor.

  • De werkzaamheden moeten plaats vinden onder de verantwoordelijkheid van een accountant als bedoeld in artikel 393 van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek.

  • De afgifte van het accountantsproduct moet plaatsvinden door een accountant als bedoeld in artikel 393 van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek.

  • Als een zorgkantoor gebruik wil maken van deze mogelijkheid, moet dit vier maanden vóór de uiterste aanleverdatum van het betreffende deelonderzoek worden gemeld bij de NZa. Een zorgkantoor die voor de eerste maal gebruikmaakt van de mogelijkheid, moet bij de melding een document opstellen en aanleveren aan de NZa waaruit blijkt dat voldaan wordt aan de gestelde randvoorwaarden.

  • Het zorgkantoor stelt uiterlijk twee maanden voor de uiterste aanleverdatum van het betreffende deelonderzoek het controleplan ter beschikking aan de NZa, zodat zij zich een oordeel kan vellen over de controleaanpak.

De NZa kan een zorgkantoor weigeren voor de interne certificering als naar de mening van de NZa niet aan de randvoorwaarden is voldaan en/of de controleaanpak onvoldoende kwaliteitsborging biedt.

1.3. Mededeling in Staatscourant

De Raad van Bestuur van de NZa heeft op 14 oktober 2014 het ‘Protocol Accountantsonderzoek 2014 Concessiehouders’ vastgesteld. Dit Protocol treedt in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant waarin deze mededeling is geplaatst en werkt terug tot en met 1 januari 2014. U kunt dit Protocol raadplegen op www.nza.nl.

2. Doel van het accountantsonderzoek

Het accountantsonderzoek 2014 bij de concessiehouders bestaat uit vier deelonderzoeken. Deze onderzoeken worden in het vervolg van dit protocol verder uitgewerkt:

De accountant rapporteert over de bevindingen en conclusies van zijn onderzoek in:

  • een gecombineerde controleverklaring over de getrouwheid en de rechtmatigheid van de financiële verantwoording;

  • een samenvattende rapportage (een accountantsrapport en een rapport van feitelijke bevindingen).

Controleverklaring

Het onderzoek naar de financiële verantwoording leidt tot een gecombineerde controleverklaring van de accountant over de getrouwheid en de rechtmatigheid van de financiële verantwoording over 2014.

In deze controleverklaring geeft de accountant aan:

In hoofdstuk 4 wordt de inhoud van het accountantsonderzoek verder uitgewerkt.

Samenvattende rapportage accountant

De samenvattende rapportage bevat de uitkomsten van het onderzoek van de accountant naar de hiervoor genoemde vier deelonderzoeken. In hoofdstuk 6 wordt de inhoud van de samenvattende rapportage verder uitgewerkt.

3. Procedure onderzoek

De procedure van het onderzoek naar de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de AWBZ in 2014 is hierna beschreven.

Opdracht accountant

De concessiehouder geeft de accountant opdracht om een onderzoek uit te voeren naar:

Bij deze opdracht vormen het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders, het Protocol Accountantsonderzoek 2014 Concessiehouders en het Protocol Prestatiemeting AWBZ 2014 het uitgangspunt. De NZa voorziet de concessiehouder en de accountant van een exemplaar en stelt deze ook via haar website beschikbaar.

De accountant voert zijn onderzoek uit volgens het Protocol Accountantsonderzoek 2014 Concessiehouders. De accountant rapporteert aan de concessiehouder over de uitkomsten van dit onderzoek door middel van een controleverklaring over de getrouwheid en rechtmatigheid en een samenvattende rapportage.

Werkzaamheden accountant

De concessiehouder en de accountant maken voor de uitvoering van het onderzoek afspraken over de samenwerking. De accountant maakt bij zijn onderzoek voor zover mogelijk gebruik van de interne controlewerkzaamheden van de zorgkantoren.

De accountant hanteert dit protocol als kader voor zijn werkzaamheden. Daarnaast voert de accountant zijn controle uit in overeenstemming met het Nederlands recht, waaronder de Verordening gedragscode (VGC), de geldende beroepsvoorschriften van de Nederlandse Beroepsorganisatie van Accountants (NBA) en de Nadere Voorschriften Controle- en overige Standaarden (NV COS).

Samenvattende rapportage accountant

De samenvattende rapportage bestaat uit twee separate onderdelen:

  • In het eerste deel, het accountantsrapport, brengt de accountant verslag uit over zijn onderzoek naar de getrouwheid van de financiële verantwoording en naar de rechtmatigheid van de daarin opgenomen schaden AWBZ, schaden AWBZ voorgaande jaren, bedrijfsopbrengsten AWBZ en beheerskosten AWBZ. Dit deel valt aan te merken als de uitkomst van een assurance opdracht en betreft het eerste deelonderzoek.

  • In het tweede deel, het rapport van feitelijke bevindingen, brengt de accountant verslag uit over de bevindingen van de drie overige deelonderzoeken:

    Dit deel valt aan te merken als de uitkomsten van een non-assurance opdracht.

Het verdient de voorkeur dat de accountant beide delen van de samenvattende rapportage separaat uitbrengt, dit om verwarring tussen het assurance en non-assurance deel te voorkomen.

De NZa trekt in voorkomende gevallen, mede aan de hand van de rapportages van de accountant, conclusies. De accountant houdt hiermee rekening bij de formulering van de opdrachtbevestiging, bij de uitvoering van zijn werkzaamheden, bij de dossiervorming en bij de rapportage.

Aanlevering

De concessiehouder stuurt vóór 1 juli 2015 twee exemplaren naar de NZa van de door de accountant gecontroleerde financiële verantwoording, getekende controleverklaring, opgesteld accountantsrapport, opgesteld rapport van feitelijke bevindingen, de beoordeelde bestuurlijke verantwoording en het beoordeelde uitvoeringsverslag.

Werkzaamheden NZa

De NZa voert haar onderzoek naar de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de AWBZ door de concessiehouder uit op de locatie van de concessiehouder. De NZa neemt voor het tijdstip van onderzoek vooraf contact op met de concessiehouder.

De NZa maakt bij haar onderzoek zoveel mogelijk gebruik van de werkzaamheden van de accountant. Hiertoe beoordeelt de NZa middels een review of de accountant het Protocol Accountantsonderzoek 2014 Concessiehouders en de van toepassing zijnde wet- en regelgeving volledig en juist heeft gevolgd.

Daarbij beoordeelt de NZa de toereikendheid van de door de accountant uitgevoerde werkzaamheden en stelt op basis van haar bevindingen haar eigen onderzoekswerkzaamheden vast.

De NZa kan zonder verdere tussenkomst van de concessiehouder contact opnemen met de accountant over eventueel aanvullend te verstrekken informatie en over vaktechnische aangelegenheden.

Het kopiëren van stukken uit het accountantsdossier

De NZa richt een dossier in waarin de onderbouwing van haar oordeel is opgenomen. Hiervoor is het nodig om bepaalde stukken uit het accountantsdossier te kopiëren c.q. digitaal op te vragen. Op grond van artikel 61 Wmg is de NZa hiertoe bevoegd. De NZa beschouwt de gegevens die in het dossier van de accountant zijn opgenomen als bedrijfsgevoelige gegevens in het kader van de Wet openbaarheid van bestuur (Wob). Dit betekent dat de NZa deze gegevens als niet-openbare informatie aanmerkt.

Reviewmemorandum

De NZa rapporteert over de uitkomsten van de review aan de accountant via een reviewmemorandum. De NZa stelt de accountant in de gelegenheid om op het concept van het reviewmemorandum te reageren en verwerkt deze reactie in het definitieve memorandum4.

Rapportage NZa

De NZa stelt per concessiehouder een conceptrapport Uitvoering AWBZ 2014 op. In dit conceptrapport zijn de bevindingen en conclusies van de NZa met betrekking tot de uitvoering van de AWBZ in 2014 door de concessiehouder opgenomen. De NZa stemt het conceptrapport af met de concessiehouder. De concessiehouder krijgt de gelegenheid in een formele hoorprocedure te reageren op de bevindingen en conclusies in het rapport.

De Raad van Bestuur van de NZa stelt de definitieve versie van het individuele rapport vast. De NZa stuurt deze versie toe aan de concessiehouder.

De bevindingen uit de individuele onderzoeksrapporten verwerkt de NZa in het Samenvattend Rapport Uitvoering AWBZ. Dit rapport stelt zij jaarlijks vóór 1 december vast. De vastgestelde individuele onderzoeksrapporten en het samenvattende rapport maakt de NZa openbaar.

4. Inhoud van het accountantsonderzoek

4.1. Object van onderzoek

De concessiehouders leggen verantwoording af in een uitvoeringsverslag en in een financiële verantwoording. Aan de financiële verantwoording wordt een bestuurlijke verantwoording over het financieel beheer toegevoegd. De volgende door de concessiehouder opgestelde verantwoordingsdocumenten zijn het object van onderzoek:

Financiële verantwoording

De financiële verantwoording bestaat uit een balans, een exploitatierekening en een toelichting op beide. Hierin verantwoordt de concessiehouder zowel de geldstromen die rechtstreeks via het zorgkantoor lopen, als de geldstromen die via andere rechtspersonen gaan, zoals de betaling van zorgaanspraken via het CAK.

Bestuurlijke verantwoording

In de bestuurlijke verantwoording legt de concessiehouder verantwoording af over het gevoerde financieel beheer en over de borging van de rechtmatigheid van de baten en lasten die in de financiële verantwoording zijn opgenomen.

Uitvoeringsverslag

In het uitvoeringsverslag rapporteert de concessiehouder over de uitvoering van de AWBZ in het verantwoordingsjaar en geeft de concessiehouder een overzicht van de voornemens voor de uitvoering van de AWBZ in het daarop volgende jaar. Hierbij maakt de concessiehouder gebruik van kengetallen en indicatoren.

Het normenkader voor deze verantwoordingen wordt gevormd door de Regeling verslaglegging AWBZ, het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders en het Protocol Prestatiemeting AWBZ 2014.

4.2. Het begrippenkader

Het onderzoek naar de getrouwheid van de financiële verantwoording en de rechtmatige uitvoering van de AWBZ is gericht op het vaststellen of:

Rechtmatigheid

Voor het onderzoek naar de rechtmatigheid van de financiële verantwoording is de invulling van het rechtmatigheidsbegrip van belang.

Rechtmatigheid in algemene zin wil zeggen: in overeenstemming met de relevante wet- en regelgeving. Een proces of de uitkomsten daarvan voldoen wel of niet aan de van kracht zijnde wet- en regelgeving. In die zin is rechtmatigheid een absoluut begrip. De concrete invulling van het begrip is echter afhankelijk van de gekozen normstelling, de aard en reikwijdte van de regelgeving, het soort organisatie en het karakter van het betreffende proces of de uitkomst daarvan. Rechtmatigheid vormt dus een begrip dat gekoppeld is aan het object van onderzoek.

In hoofdstuk 2 van het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders is het rechtmatigheidsbegrip in detail uitgewerkt. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen financiële en procedurele rechtmatigheid en tussen directe en gebruikers-verantwoordelijkheid. Het model geeft ook aan welke randvoorwaarden bij de invulling van het rechtmatigheidsbegrip van toepassing zijn.

Financiële rechtmatigheid

Bij financiële rechtmatigheid hebben handelingen en beslissingen van een organisatie directe financiële gevolgen. De rechtmatige uitvoering van taken is rechtstreeks gekoppeld aan een geldstroom. Als taken niet rechtmatig worden uitgevoerd, heeft dat financiële consequenties voor de concessiehouder.

Procedurele rechtmatigheid

Bij procedurele rechtmatigheid heeft de rechtmatige uitvoering van taken geen financiële dimensie. De uitvoering van deze taken kan niet direct worden gekoppeld aan een geldstroom.

Directe verantwoordelijkheid

Bij directe verantwoordelijkheid is het zorgkantoor geheel verantwoordelijk voor de uitkomsten van een proces. Het zorgkantoor is verantwoordelijk voor de volledigheid, de juistheid en de tijdigheid van de uitvoering van het proces en voor de validiteit van de gegevens die derden als input voor het proces aanleveren.

Gebruikersverantwoordelijkheid

Bij gebruikersverantwoordelijkheid moet het zorgkantoor zorgen voor de juiste, volledige en tijdige uitvoering van een proces en is het verantwoordelijk voor de uitkomsten daarvan. Het zorgkantoor mag echter uitgaan van de validiteit van de gegevens die derden daartoe aanleveren. Op de betrouwbaarheid van deze gegevens hoeft het zorgkantoor zelf geen controle uit te voeren. Voorbeelden hiervan zijn gegevens die het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ), het CAK of de Gemeentelijke Basisadministratie Personen (GBA) verstrekken.

Om tot een werkbaar rechtmatigheidsbegrip te komen is een aantal randvoorwaarden van belang:

  • Er moet een duidelijk gedefinieerd normenkader aanwezig zijn.

  • Het object – een proces of het resultaat daarvan – dat onderzocht wordt, is duidelijk omschreven.

  • De hieraan gekoppelde verantwoordelijkheden zijn afgebakend.

  • Afwijkingen van de norm – fouten – moeten meetbaar en kwantificeerbaar zijn.

  • De controletoleranties – nauwkeurigheid en betrouwbaarheid – die worden gehanteerd, staan vast.

De accountant hanteert de begripsomschrijvingen uit het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders als uitgangspunt voor het rechtmatigheidsonderzoek dat hij uitvoert. Bijlage 3 van het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders geeft een limitatieve opsomming van het normenkader voor de rechtmatigheidscontrole door de accountant.

Het rechtmatigheidsbegrip bij de zorgkantoren is gekoppeld aan de specifieke taken en verantwoordelijkheden. Een zorgkantoor verantwoordt zich uitsluitend over taken waarvoor het zorgkantoor verantwoordelijk is en waarbij het zorgkantoor de mogelijkheid heeft om zaken te beïnvloeden of bij te sturen. Als een zorgkantoor deze taken in overeenstemming met de voorschriften van de geldende wet- en regelgeving uitvoert, dan zijn de processen die daaraan zijn gekoppeld en de geldstromen die daaruit voortvloeien rechtmatig. Het zorgkantoor voert de AWBZ dan op een rechtmatige manier uit en de baten en lasten die daarmee samenhangen zijn als rechtmatig aan te merken.

In het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders zijn de taken van de zorgkantoren beschreven. Ook is uiteengezet of deze taken betrekking hebben op financiële of procedurele rechtmatigheid en in welke verantwoordingsdocumenten de concessiehouder zich over deze taken moet verantwoorden. De relatie tussen de taken, procedurele en financiële rechtmatigheid, en de verantwoording daarover door de concessiehouder is in Tabel 1. ‘Relatie tussen taken zorgkantoren, rechtmatigheid en verantwoording’ van dit protocol weergegeven.

Tabel 1. Relatie tussen taken zorgkantoren, rechtmatigheid en verantwoording

Taak zorgkantoor

Financiële rechtmatigheid ¹

Procedurele rechtmatigheid ²

UV

BV

FV

Prestatieveld 1: Service aan cliënten          

1. Het verstrekken van informatie

 

X

X

   

2. Het bewaken van tijdige zorgverlening

 

X

X

   

3. Het zijn van aanspreekpunt voor AWBZ-verzekerden, zorgaanbieders en gemeenten in de zorgregio

 

X

X

   

4. Het op cliëntgerichte wijze uitvoeren van de subsidieregeling persoonsgebonden budget (pgb)

 

X

X

   

5. Het behandelen van klachten

 

X

X

   
Prestatieveld 2: Zorginkoop- en contractering          

6. Het inkopen van zorg ³

 

X

X

   

7. Het leveren van doelmatige zorg binnen de contracteerruimte:

– het leveren van doelmatige zorg

– het leveren van zorg binnen de contracteerruimte

X

X

 

X

X

 

8. Het stimuleren van innovatie en kwaliteit zorgverlening

 

X

X

   
Prestatieveld 3: Moderne administratieve organisatie          

9. Het voeren van een adequate administratie op verzekerdenniveau voor zorg in natura

X

   

X

 

10. Het voeren van een adequate administratie op verzekerdenniveau voor persoonsgebonden budget (pgb)

X

   

X

X

11. Het bewaken van de continuïteit van zorgverlening

 

X

 

X

 

12. Het uitvoeren van materiële controles

X

   

X

 

13. Het bestrijden van misbruik en oneigenlijk gebruik van AWBZ-gelden

 

X

 

X

 

14. Het onderhouden van een adequate administratieve organisatie en interne beheersing

X

   

X

 

15. Het betalen van zorgaanspraken AWBZ

X

   

X

X

16. Het bij het Zorginstituut Nederland in rekening brengen van schaden AWBZ

X

   

X

X

17. Het vaststellen van de volledigheid en juistheid van de renteopbrengsten Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten (AFBZ)

X

   

X

X

18. Het toerekenen van beheerskosten AWBZ

X

   

X

X

19. Het zorgdragen voor een jaarlijkse verantwoording over de uitvoering van de AWBZ

 

X

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

¹ Bij financiële rechtmatigheid hebben handelingen en beslissingen van een organisatie directe financiële gevolgen. De rechtmatige uitvoering is rechtstreeks gekoppeld aan een geldstroom.

² Bij procedurele rechtmatigheid heeft de rechtmatige uitvoering van taken geen financiële dimensie. De uitvoering van deze taken kan niet direct worden gekoppeld aan een geldstroom.

³ De aanwezigheid van een overeenkomst tussen zorgaanbieder en zorgkantoor behoort tot de financiële rechtmatigheid (taak 15 Het betalen van zorgaanspraken AWBZ).

In hoofdstuk 2 is het onderzoek gesplitst in vier deelonderzoeken. In Tabel 2. ‘Relatie tussen onderzoeksgebieden, verantwoordings-documenten, taken en Standaarden in HRA’ is de relatie opgenomen tussen deze deelonderzoeken, de verantwoordingsdocumenten, de taken en de Standaarden Handleiding Regelgeving Accountancy (HRA).

Bron: NZa

Legenda:

UV = uitvoeringsverslag

BV = bestuurlijke verantwoording

FV = financiële verantwoording

Tabel 2. Relatie tussen onderzoeksgebieden, verantwoordingsdocumenten, taken en Standaarden in HRA

Deelgebieden van onderzoek

Verantwoordingsdocumenten

Taken

Standaarden in HRA

De getrouwheid van de financiële verantwoording en de rechtmatigheid van de daarin opgenomen schaden AWBZ, schaden AWBZ voorgaande jaren, bedrijfsopbrengsten AWBZ en beheerskosten AWBZ

Financiële verantwoording en bestuurlijke verantwoording

7, 9 t/m 18

Standaard 700

De ordelijkheid en controleerbaarheid van het gevoerde financiële beheer

Bestuurlijke verantwoording

7, 9 t/m 18

Standaard 4400

De naleving van de voorschriften van het uitvoeringsverslag

Uitvoeringsverslag

1 t/m 6 en 8

Standaard 4400

De naleving van de criteria ter bepaling van de outcome-indicatoren

Bestuurlijke verantwoording Uitvoeringsverslag

2 t/m 5, 9 en 11

Standaard 4400

Bron: NZa

4.3. Cijferbeoordeling

De concessiehouder moet een cijferbeoordeling opstellen voor de opgenomen posten in de financiële verantwoording.

De posten in de exploitatierekening moeten vergeleken worden met de voorgaande verslagperiode en prognose. Voor de posten schaden AWBZ, schaden AWBZ voorgaande jaren en de werkelijke beheerskosten AWBZ geldt dat afwijkingen op kostensoortniveau beoordeeld moeten worden. Mutaties van meer dan 5% ten opzichte van het voorgaand verslagjaar moeten door de concessiehouder verklaard worden.

De accountant moet de plausibiliteit van de cijferbeoordeling beoordelen en zijn bevindingen inclusief de cijferbeoordeling opnemen in zijn dossier.

4.4. Toetsingscriteria voor rechtmatigheid

Deze toetsingscriteria hebben betrekking op het deelonderzoek naar de getrouwheid van de financiële verantwoording en de rechtmatigheid van de daarin opgenomen schaden AWBZ, schaden AWBZ voorgaande jaren, bedrijfsopbrengsten AWBZ en beheerskosten AWBZ.

Het gaat om de in de financiële verantwoording en de bestuurlijke verantwoording opgenomen informatie over de taken 7 en 9 tot en met 18.

Bij de beoordeling van de rechtmatigheid houdt de NZa rekening met omstandigheden die de rechtmatigheid raken, zonder dat het zorgkantoor dit kan beïnvloeden. Voorbeelden hiervan zijn het landelijk beleid ten aanzien van regelarme instellingen en de tijdelijke regeling intensieve kindzorg. Indien dergelijke omstandigheden zich voordoen verwacht de NZa dat de accountant hiervan melding maakt in zijn accountantsrapport en hiervan het financiële belang tot uitdrukking brengt.

Deze paragraaf behandelt per taak de toetsingscriteria voor de rechtmatigheid.

4.4.1. Taak 7: Het leveren van doelmatige zorg binnen de contracteerruimte

Deze taak heeft betrekking op procedurele en financiële rechtmatigheid. Zorgkantoren maken productieafspraken met gecontracteerde zorgaanbieders binnen de contracteerruimte. Het zorgkantoor heeft een eigen verantwoordelijkheid voor de optimale aanwending van de beschikbare AWBZ-middelen.

De accountant onderzoekt of het zorgkantoor in voldoende mate uitvoering heeft gegeven aan de taak betreffende het leveren van doelmatige zorg binnen de contracteerruimte. Belangrijke criteria hierbij zijn het maken van tijdige productieafspraken, prijsafspraken en het monitoren van indicatiebesluiten en zorglevering.

De accountant hanteert voor zijn onderzoek naar het leveren van zorg binnen de contracteerruimte het normenkader zoals uiteengezet in het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders en het Protocol Prestatiemeting AWBZ 2014.

De accountant stelt vast of de concessiehouder zich over deze taak in de bestuurlijke verantwoording juist en volledig heeft verantwoord. De concessiehouder heeft zich volledig verantwoord als alle genoemde onderdelen in het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders zijn opgenomen in de bestuurlijke verantwoording.

De accountant toetst in het kader van de controle van de financiële verantwoording of de concessiehouder in 2014 binnen de reguliere financiële contracteerruimte is gebleven voor de productieafspraken met de door hem gecontracteerde aanbieders. Hij stelt vast of het totaal van de op 1 november 2014 bij de NZa ingediende productieafspraken 2015 binnen de door de NZa vastgestelde contracteerruimte voor 2015 is gebleven en of de gedeclareerde productie 2014 binnen de afspraken is gebleven. Als de concessiehouder niet binnen de contracteerruimte is gebleven heeft dit directe financiële gevolgen (financiële rechtmatigheid).

De accountant neemt ten aanzien van de volgende punten zijn bevindingen expliciet op in het accountantsrapport:

  • In hoeverre het totaal van de op 1 november 2014 bij de NZa ingediende productieafspraken 2015 binnen de door de NZa vastgestelde contracteerruimte voor 2015 is gebleven.

  • In hoeverre de gedeclareerde productie 2014 binnen de afspraken zijn gebleven.

  • Of alle geconstateerde fouten en onzekerheden juist en volledig zijn opgenomen in de foutentabel.

  • Het effect van controlebevindingen op het rechtmatigheidsoordeel en op de strekking van de controleverklaring.

  • De juistheid en volledigheid van de informatie die de concessiehouder betreffende deze taak heeft opgenomen in de bestuurlijke verantwoording.

4.4.2. Taak 9: Het voeren van een adequate administratie op verzekerdenniveau voor zorg in natura

Deze taak heeft betrekking op financiële rechtmatigheid.

Zorgkantoren moeten op grond van artikel 3 sub b van het Besluit aanwijzing administratie-instellingen bijzondere ziektekosten beschikken over een adequate cliëntvolgende bedrijfsadministratie voor zorg in natura intramuraal en extramuraal waarin een verband ligt tussen de indicatiebesluiten van AWBZ-verzekerden, de geleverde zorg en de betalingen van zorgaanbieders.

De accountant onderzoekt of het zorgkantoor in voldoende mate uitvoering heeft gegeven aan de taak betreffende het voeren van een adequate administratie op verzekerdenniveau voor zorg in natura. Belangrijke criteria hierbij zijn:

  • 1. Het stimuleren en bewaken dat zorgaanbieders de Regeling Declaratievoorschriften AWBZ-zorg NR/CA-300-013 naleven.

  • 2. Dat op de declaratie op cliëntniveau de uniforme landelijk afgesproken controleregels worden toegepast en adequate retourinformatie gegeven wordt.

  • 3. Dat de voorschotbetalingen tijdig en volledig plaatsvinden volgens de specifieke afspraken van het Zorginstituut Nederland en de NZa.

  • 4. Het bewaken van het tijdig indienen van het nacalculatieformulier (T-1).

De accountant hanteert voor zijn onderzoek naar het voeren van een adequate administratie op verzekerdenniveau voor zorg in natura, het normenkader zoals uiteengezet in het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders en het Protocol Prestatiemeting AWBZ 2014.

De accountant stelt vast of de concessiehouder zich over deze taak in de bestuurlijke verantwoording juist en volledig heeft verantwoord. De concessiehouder heeft zich volledig verantwoord als alle genoemde onderdelen in het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders zijn opgenomen in de bestuurlijke verantwoording.

De accountant neemt ten aanzien van de volgende punten zijn bevindingen expliciet op in het accountantsrapport:

  • In hoeverre aan elk van de hiervoor genoemde vier belangrijke criteria betreffende de rechtmatigheid van het voeren van een adequate administratie op verzekerdenniveau voor zorg in natura is voldaan.

  • Of alle geconstateerde fouten en onzekerheden juist en volledig zijn opgenomen in de foutentabel.

  • Het effect van controlebevindingen op het rechtmatigheidsoordeel en op de strekking van de controleverklaring.

  • De juistheid en volledigheid van de informatie die de concessiehouder betreffende deze taak heeft opgenomen in de bestuurlijke verantwoording.

4.4.3. Taak 10: Het voeren van een adequate administratie op verzekerdenniveau voor persoonsgebonden budget (pgb)

Deze taak heeft betrekking op financiële rechtmatigheid.

Zorgkantoren moeten op grond van artikel 3 sub c van het Besluit aanwijzing administratie-instellingen bijzondere ziektekosten beschikken over een adequate cliëntvolgende bedrijfsadministratie voor het pgb. Deze administratie moet zijn afgestemd op grond van artikel 44 van de AWBZ vastgestelde regels. De regelgeving voor pgb is vastgelegd in paragraaf 2.6 van de Regeling subsidies AWBZ 2014.

De accountant hanteert voor zijn onderzoek naar het voeren van een adequate administratie op verzekerdenniveau voor pgb de regeling subsidies AWBZ 2014, het normenkader zoals uiteengezet in het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders en het Protocol Prestatiemeting AWBZ 2014.

De accountant toetst de rechtmatigheid van de uitgaven die ten laste van de ontvangen subsidie pgb zijn gebracht op basis van het door het Zorginstituut Nederland opgestelde Controle- en incassoprotocol pgb-AWBZ. Dit betekent dat de accountant geen specifiek onderzoek naar de uitgaven pgb hoeft uit te voeren in het kader van dit Protocol Accountantsonderzoek 2014 Concessiehouders.

De accountant toetst de vaststelling van de persoonsgebonden budgetten, de eigen bijdragen, de uitvoering van de controles, de administratieve vooronderzoeken ten behoeve van de huisbezoeken en de uitgevoerde huisbezoeken door het zorgkantoor procedureel. Deze hebben geen effect op de financiële rechtmatigheid omdat dit via de afzonderlijke subsidieverklaring is afgedekt.

De accountant stelt vast of de concessiehouder zich over deze taak in de bestuurlijke verantwoording juist en volledig heeft verantwoord. De concessiehouder heeft zich volledig verantwoord als alle genoemde onderdelen in het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders zijn opgenomen in de bestuurlijke verantwoording.

De accountant neemt ten aanzien van de volgende punten zijn bevindingen expliciet op in het accountantsrapport:

  • In hoeverre de vaststelling van de persoonsgebonden budgetten, de eigen bijdragen, de uitvoering van de controles, de administratieve vooronderzoeken ten behoeve van de huisbezoeken en de uitgevoerde huisbezoeken procedureel voldoen aan de geldende wet- en regelgeving.

  • De juistheid en volledigheid van de informatie die de concessiehouder betreffende deze taak heeft opgenomen in de bestuurlijke verantwoording.

4.4.4. Taak 11: Het bewaken van de continuïteit van zorgverlening

Deze taak heeft betrekking op procedurele rechtmatigheid.

Zorgkantoren moeten op grond van artikel 3 sub f van het Besluit aanwijzing administratie-instellingen bijzondere ziektekosten de financiële positie van de zorgaanbieders volgen op basis van de bestaande informatie van de zorgaanbieders. Zij moeten, indien nodig, actie ondernemen met het oog op gewenste continuïteit van zorgverlening aan cliënten. Artikel 11 van de Regeling controle en administratie AWBZ-verzekeraars VA/NR-100.048 geeft invulling aan het bewaken van de continuïteit van de zorgaanbieders en de zorg.

De accountant onderzoekt of het zorgkantoor in voldoende mate uitvoering heeft gegeven aan de taak betreffende het uitvoeren van het bewaken van de continuïteit van zorgverlening. Belangrijke criteria hierbij zijn:

  • 1. Het zorgkantoor volgt de ontwikkelingen bij de gecontracteerde zorgaanbieder.

  • 2. Het zorgkantoor signaleert tijdig risicovolle situaties voor de continuïteit van zorgaanbieders en/of voor de kwaliteit van de zorgverlening. Waar nodig voert het zorgkantoor nader onderzoek uit en waar nodig treft het zorgkantoor maatregelen.

  • 3. Het zorgkantoor hanteert een sanctiebeleid bij het niet nakomen van afspraken.

  • 4. Het zorgkantoor beschikt over een standaard draaiboek waarin is opgenomen welke mogelijkheden worden onderzocht om continuïteit te borgen.

  • 5. Bij het beroepen op overmacht is voldaan aan de beleidsregel Overmacht continuïteit van zorg.

De accountant hanteert voor zijn onderzoek naar het bewaken van de continuïteit van zorgverlening, het normenkader zoals uiteengezet in het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders en het Protocol Prestatiemeting AWBZ 2014.

De accountant stelt vast of de concessiehouder zich over deze taak in de bestuurlijke verantwoording juist en volledig heeft verantwoord. De concessiehouder heeft zich volledig verantwoord als alle genoemde onderdelen in het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders zijn opgenomen in de bestuurlijke verantwoording.

De accountant neemt ten aanzien van de volgende punten zijn bevindingen expliciet op in het accountantsrapport:

  • In hoeverre aan elk van de hiervoor genoemde vijf belangrijke criteria betreffende het bewaken van de continuïteit van zorgverlening is voldaan.

  • De juistheid en volledigheid van de informatie die de concessiehouder betreffende deze taak heeft opgenomen in de bestuurlijke verantwoording.

4.4.5. Taak 12: Het uitvoeren van materiële controles

Deze taak heeft betrekking op financiële rechtmatigheid.

Zorgkantoren moeten op grond van artikel 3 sub d van het Besluit aanwijzing administratie-instellingen bijzondere ziektekosten formele en materiële controles uitvoeren. Deze taak behandelt de materiële controles. Taak 15 behandelt de formele controles. Artikel 9 van de NZa Regeling Controle en Administratie AWBZ-verzekeraars geeft nadere voorschriften voor het uitvoeren van materiële controles. Ook moet rekening gehouden worden met wat in de Regeling persoonsgegevens zorgverzekeraars AWBZ en de Regeling zorgverzekering (artikelen 7.5 t/m 7.9) is opgenomen voor materiële controles.

De accountant onderzoekt of het zorgkantoor in voldoende mate uitvoering heeft gegeven aan de taak betreffende het uitvoeren van materiële controles. Belangrijke criteria hierbij zijn:

Het zorgkantoor moet op basis van risicoanalyse in voldoende mate5, conform artikel 9 van de NZa Regeling Controle en Administratie AWBZ-verzekeraars, materiële controles bij zorgaanbieders uitvoeren. Het zorgkantoor stelt bij de materiële controles vast:

  • Of de gedeclareerde zorg daadwerkelijk aan de verzekerde is geleverd.

  • Of de geleverde zorg voor de verzekerde gelet op het geldige indicatiebesluit passend is en in overeenstemming met het zorgplan.

De accountant hanteert voor zijn onderzoek naar het uitvoeren van materiële controles het normenkader zoals uiteengezet in het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders en het Protocol Prestatiemeting AWBZ 2014.

De accountant stelt vast of de concessiehouder zich over deze taak in de bestuurlijke verantwoording juist en volledig heeft verantwoord. De concessiehouder heeft zich volledig verantwoord als alle genoemde onderdelen in het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders zijn opgenomen in de bestuurlijke verantwoording.

De accountant neemt ten aanzien van de volgende punten zijn bevindingen expliciet op in het accountantsrapport:

  • Of het zorgkantoor op basis van risicoanalyse in voldoende mate5 materiële controles bij zorgaanbieders heeft uitgevoerd, welke op de juiste wijze zijn geselecteerd en beoordeeld.

  • Of alle geconstateerde fouten en onzekerheden juist en volledig zijn opgenomen in de foutentabel.

  • Het effect van controlebevindingen op het rechtmatigheidsoordeel en op de strekking van de controleverklaring.

  • Of bij constatering dat de gedeclareerde zorg (deels) onrechtmatig is de vergoeding van de onrechtmatig verleende zorg is teruggevorderd.

  • In hoeverre het zorgkantoor heeft voldaan aan de van belang zijnde aspecten van de NZa Regeling Controle en Administratie AWBZ-verzekeraars, de Regeling persoonsgegevens zorgverzekeraars AWBZ en de Regeling zorgverzekering.

  • De juistheid en volledigheid van de informatie die de concessiehouder betreffende deze taak heeft opgenomen in de bestuurlijke verantwoording.

4.4.6. Taak 13: Het bestrijden van misbruik en oneigenlijk gebruik van AWBZ-gelden

Deze taak heeft betrekking op procedurele rechtmatigheid.

Zorgkantoren moeten op grond van artikel 11 lid 3 NZa Regeling Controle en Administratie AWBZ-verzekeraars beschikken over een adequaat beleid voor de bestrijding van misbruik en oneigenlijk gebruik. Het zorgkantoor zoekt aansluiting bij afspraken, gemaakt in het Protocol Verzekeraars & Criminaliteit, het Convenant Aanpak Verzekeringsfraude, de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars, de Gedragscode Goed Zorgverzekeraarschap en het Protocol Incidentenwaarschuwingssysteem Financiële instellingen.

De accountant onderzoekt of het zorgkantoor in voldoende mate uitvoering heeft gegeven aan de taak betreffende het bestrijden van misbruik en oneigenlijk gebruik van AWBZ-gelden. Belangrijke criteria hierbij zijn:

  • 1. Dat het beleid ten aanzien van het bestrijden van misbruik en oneigenlijk gebruik is geoperationaliseerd in een plan van aanpak.

  • 2. Dat het zorgkantoor artikel 11 lid 3 Regeling Controle en Administratie AWBZ-verzekeraars naleeft.

  • 3. Dat het zorgkantoor aansluiting heeft gezocht bij de gemaakte afspraken in protocollen, convenanten en gedragscodes.

  • 4. Geconstateerd misbruik van AWBZ-gelden is gemeld aan beleidsbepalende organisaties.

  • 5. Het zorgkantoor zo nodig is overgegaan tot terugvordering van onrechtmatig bestede bedragen.

  • 6. Signalen en resultaten van onderzoeken zijn geregistreerd in een database.

De accountant hanteert voor zijn onderzoek naar het bestrijden van misbruik en oneigenlijk gebruik het normenkader zoals uiteengezet in het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders en het Protocol Prestatiemeting AWBZ 2014.

De accountant stelt vast of de concessiehouder zich over deze taak in de bestuurlijke verantwoording juist en volledig heeft verantwoord. De concessiehouder heeft zich volledig verantwoord als alle genoemde onderdelen in het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders zijn opgenomen in de bestuurlijke verantwoording.

De accountant neemt ten aanzien van de volgende punten zijn bevindingen expliciet op in het accountantsrapport:

  • In hoeverre aan elk van de hiervoor genoemde zes belangrijke criteria betreffende de bestrijding van misbruik en oneigenlijk gebruik van AWBZ-gelden is voldaan.

  • Of alle geconstateerde fouten en onzekerheden juist en volledig zijn opgenomen in de foutentabel.

  • De juistheid en volledigheid van de informatie die de concessiehouder betreffende deze taak heeft opgenomen in de bestuurlijke verantwoording.

4.4.7. Taak 14: Het onderhouden van een adequate administratieve organisatie en interne beheersing

Deze taak heeft betrekking op financiële rechtmatigheid.

Zorgkantoren moeten op grond van de artikelen 5 en 6 van de NZa Regeling Controle en Administratie AWBZ-verzekeraars zorg dragen voor een adequate bedrijfsadministratie en voor inhoudelijke registraties die in overeenstemming zijn met de geldende wet- en regelgeving.

De accountant onderzoekt of het zorgkantoor in voldoende mate uitvoering heeft gegeven aan de taak betreffende het onderhouden van een adequate administratieve organisatie en interne beheersing. Belangrijke criteria hierbij zijn:

  • 1. Dat het zorgkantoor de artikelen 5 en 6 van de Regeling Controle en Administratie AWBZ-verzekeraars naleeft.

  • 2. Het jaarlijks, voorafgaande aan het betreffende jaar, opstellen van een controleplan. Hierin zijn minimaal vastgelegd de doelstelling, het tijdstip van uitvoering, de selectiewijze en de uit te voeren controlewerkzaamheden.

  • 3. Het volgens het controleplan uitvoeren van interne controles.

  • 4. Het uitvoeren van controles gericht op de rechtmatigheid van baten en lasten.

  • 5. Het aantoonbaar beoordelen of de wijzigingen in wet- en regelgeving juist, tijdig en volledig zijn doorgevoerd in relevante systemen, procedures en werkinstructies.

  • 6. Het aantoonbaar beoordelen of de application en general controls van de relevante systemen van het zorgkantoor gedurende het gehele jaar hebben gewerkt en voldoen aan de geldende wet- en regelgeving (die betrekking hebben op de uitvoering van de taken AWBZ).

  • 7. Het vastleggen van de verrichte interne controles, de uitkomsten daarvan en van de vervolgacties die zijn ondernomen.

De accountant hanteert voor zijn onderzoek naar het onderhouden van een adequate administratieve organisatie en interne beheersing, het normenkader zoals uiteengezet in het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders en het Protocol Prestatiemeting AWBZ 2014.

De accountant stelt vast of de concessiehouder zich over deze taak in de bestuurlijke verantwoording juist en volledig heeft verantwoord. De concessiehouder heeft zich volledig verantwoord als alle genoemde onderdelen in het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouder zijn opgenomen in de bestuurlijke verantwoording.

De accountant neemt ten aanzien van de volgende punten zijn bevindingen expliciet op in het accountantsrapport:

  • In hoeverre aan elk van de hiervoor genoemde zeven belangrijke criteria betreffende het onderhouden van een adequate administratieve organisatie en interne beheersing is voldaan.

  • Of alle geconstateerde fouten en onzekerheden juist en volledig zijn opgenomen in de foutentabel.

  • Het effect van controlebevindingen op het rechtmatigheidsoordeel en op de strekking van de controleverklaring.

  • De juistheid en volledigheid van de informatie die de concessiehouder betreffende deze taak heeft opgenomen in de bestuurlijke verantwoording.

4.4.8. Taak 15: Het betalen van zorgaanspraken AWBZ

Deze taak heeft betrekking op financiële rechtmatigheid.

Zorgkantoren moeten op grond van artikel 3 sub d van het Besluit aanwijzing administratie-instellingen bijzondere ziektekosten formele en materiële controles uitvoeren. Taak 12 behandelt de materiële controles en taak 15 behandelt de formele controles.

De accountant onderzoekt of het zorgkantoor in voldoende mate uitvoering heeft gegeven aan de taak betreffende het betalen van zorgaanspraken AWBZ. Belangrijke criteria hierbij zijn:

  • 1. Dat het zorgkantoor artikel 9 van de Regeling Controle en Administratie AWBZ-verzekeraars naleeft.

  • 2. De betalingen van zorgaanspraken rechtmatig zijn.

  • 3. Het zorgkantoor op basis van risicoanalyse in voldoende mate6 formele controles uitvoert, welke op de juiste wijze zijn geselecteerd en beoordeeld.

  • 4. Dat indien nodig is overgegaan tot terugvordering dan wel correctie.

De zorgkantoren voeren de volgende formele controles uit om vast te stellen of de betaling van zorgaanspraken rechtmatig is:

  • de betrokkene AWBZ-verzekerd is;

  • de betrokkene een geldig indicatiebesluit heeft;

  • er een getekende overeenkomst aanwezig is tussen het zorgkantoor en de zorgaanbieder;

  • het overeengekomen (NZa-)tarief in rekening is gebracht;

  • er voldaan is aan de overige van belang zijnde wet- en regelgeving.

Wanneer naar aanleiding van controles blijkt dat zorg niet voldoet aan de rechtmatigheidseisen, dan mag het zorgkantoor de betreffende zorg niet uit de AWBZ bekostigen. Zo nodig moet het zorgkantoor al betaalde bedragen terugvorderen dan wel de zorgaanbieder de geboekte en gedeclareerde zorg laten corrigeren.

De accountant hanteert voor zijn onderzoek naar het betalen van zorgaanspraken AWBZ het kader zoals uiteengezet in het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders.

De accountant stelt vast of de concessiehouder zich over deze taak in de bestuurlijke verantwoording juist en volledig heeft verantwoord. De concessiehouder heeft zich volledig verantwoord als alle genoemde onderdelen in het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders zijn opgenomen in de bestuurlijke verantwoording.

De accountant neemt ten aanzien van de volgende punten zijn bevindingen expliciet op in het accountantsrapport:

  • In hoeverre aan elk van de hiervoor genoemde vier belangrijke criteria betreffende de rechtmatigheid van de betalingen van zorgaanspraken is voldaan.

  • Of alle geconstateerde fouten en onzekerheden juist en volledig zijn opgenomen in de foutentabel.

  • Het effect van controlebevindingen op het rechtmatigheidsoordeel en op de strekking van de controleverklaring.

  • De juistheid en volledigheid van de informatie die de concessiehouder betreffende deze taak heeft opgenomen in de bestuurlijke verantwoording.

4.4.9. Taak 16: Het bij het Zorginstituut Nederland in rekening brengen van schaden AWBZ

Deze taak heeft betrekking op financiële rechtmatigheid.

De accountant onderzoekt de volledige, juiste en tijdige doorbelasting aan het Zorginstituut Nederland van de betalingen die rechtstreeks aan zorgaanbieders zijn verricht. De accountant beoordeelt of het niet tijdig of niet volledig doorbelasten van de betalingen duidt op materiële tekortkomingen die effect kunnen hebben op het rechtmatigheidsoordeel. De accountant stelt bij niet-gecorrigeerde, ten onrechte of foutief doorbelaste betalingen vast welke gevolgen deze hebben voor de strekking van zijn controleverklaring.

De accountant hanteert voor zijn onderzoek naar het bij het Zorginstituut Nederland in rekening brengen van schaden AWBZ, het kader zoals uiteengezet in het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders.

De accountant stelt vast of de concessiehouder zich over deze taak in de bestuurlijke verantwoording juist en volledig heeft verantwoord. De concessiehouder heeft zich volledig verantwoord als alle genoemde onderdelen in het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders zijn opgenomen in de bestuurlijke verantwoording.

De accountant neemt ten aanzien van de volgende punten zijn bevindingen expliciet op in het accountantsrapport:

  • De volledigheid, juistheid en tijdigheid van de doorbelasting aan het Zorginstituut Nederland van de betalingen die rechtstreeks aan zorgaanbieders zijn verricht.

  • Of alle geconstateerde fouten en onzekerheden juist en volledig zijn opgenomen in de foutentabel.

  • Het effect van controlebevindingen op het rechtmatigheidsoordeel en op de strekking van de controleverklaring.

  • De juistheid en volledigheid van de informatie die de concessiehouder betreffende deze taak heeft opgenomen in de bestuurlijke verantwoording.

4.4.10. Taak 17: Het vaststellen van de volledigheid en juistheid van de renteopbrengsten Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten (AFBZ)

Deze taak heeft betrekking op financiële rechtmatigheid.

De accountant controleert of de rentevergoeding AFBZ juist en volledig in de financiële verantwoording is opgenomen en of het zorgkantoor bij het vaststellen van de renteopbrengsten de regels die bij of krachtens de AWBZ zijn gesteld in aanmerking heeft genomen.

De accountant hanteert voor zijn onderzoek naar het vaststellen van de volledigheid en juistheid van de renteopbrengsten AFBZ het kader zoals uiteengezet in het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders.

De accountant stelt vast of de concessiehouder zich over deze taak in de bestuurlijke verantwoording juist en volledig heeft verantwoord. De concessiehouder heeft zich volledig verantwoord als alle genoemde onderdelen in het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders zijn opgenomen in de bestuurlijke verantwoording.

De accountant neemt ten aanzien van de volgende punten zijn bevindingen expliciet op in het accountantsrapport:

  • In hoeverre de in de financiële verantwoording opgenomen rentevergoeding AFBZ juist en volledig is.

  • In hoeverre de regels die bij of krachtens de AWBZ zijn gesteld voor het vaststellen van de renteopbrengsten worden nageleefd.

  • Of alle geconstateerde fouten en onzekerheden juist en volledig zijn opgenomen in de foutentabel.

  • Het effect van controlebevindingen op het rechtmatigheidsoordeel en op de strekking van de controleverklaring.

  • De juistheid en volledigheid van de informatie die de concessiehouder betreffende deze taak heeft opgenomen in de bestuurlijke verantwoording.

4.4.11. Taak 18: Het toerekenen van beheerskosten AWBZ

Deze taak heeft betrekking op financiële rechtmatigheid.

De accountant onderzoekt of het zorgkantoor in voldoende mate uitvoering heeft gegeven aan de taak betreffende het toerekenen van beheerskosten AWBZ. Belangrijke criteria hierbij zijn:

  • 1. De organisatorische beheersing van de beheerskosten.

  • 2. Dat stijgingen of dalingen in de beheerskosten ten opzichte van voorgaande jaren geanalyseerd zijn. Mutaties groter dan 5% moeten verklaard zijn.

  • 3. Dat de methodiek voor de toerekening van de beheerskosten aan de zorgkantoren inclusief wijzigingen voldoet aan de gestelde criteria zoals opgenomen in het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders (bestendige gedragslijn, transparant, toetsbaar en rekenkundig juist).

  • 4. Dat de verhouding van de directe kosten en de indirecte kosten in de totale beheerskosten van de zorgkantoren is beoordeeld en onderbouwd.

  • 5. Dat het zorgkantoor heeft aangetoond dat de beheerskosten die ten laste van de AWBZ zijn gebracht daadwerkelijk voor de uitvoering van de AWBZ zijn gemaakt.

  • 6. De verantwoorde budgetten beheerskosten aansluiten op de beschikkingen van het Zorginstituut Nederland.

  • 7. Het budgetresultaat beheerskosten is gemuteerd op de wettelijke reserve AWBZ.

  • 8. Er een redelijk rendement is toegerekend aan een positieve wettelijke reserve AWBZ. Een acceptabel rentepercentage is in ieder geval een marktconform rentepercentage.

  • 9. Uitsluitend budgetresultaten en financieel rendement leiden tot mutaties in de wettelijke reserve AWBZ. Indien sprake is van andere mutaties moet aangetoond zijn dat deze rechtmatig zijn.

  • 10. Er door het zorgkantoor, indien van toepassing, is aangegeven welke acties zijn ondernomen om de negatieve wettelijke reserve AWBZ om te buigen naar een positieve wettelijke reserve AWBZ.

De accountant hanteert voor zijn onderzoek naar de rechtmatige toerekening van de beheerskosten AWBZ het kader zoals uiteengezet in het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders.

De accountant stelt vast of de concessiehouder zich over deze taak in de bestuurlijke verantwoording juist en volledig heeft verantwoord. De concessiehouder heeft zich volledig verantwoord als alle genoemde onderdelen in het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders zijn opgenomen in de bestuurlijke verantwoording.

Op grond van bijlage 3 bij artikel 1.4, eerste lid, van de Wet normering bezoldiging topfunctionarissen publieke en semipublieke sector (WNT) moet de zorgverzekeraar die zich overeenkomstig artikel 33 van de AWBZ als zodanig heeft aangemeld voldoen aan de verplichtingen, genoemd in de paragrafen 3 en 4 van de WNT.

De accountant neemt ten aanzien van de volgende punten zijn bevindingen expliciet op in het accountantsrapport:

  • In hoeverre aan elk van de hiervoor genoemde tien belangrijke criteria betreffende het toerekenen van de beheerskosten AWBZ is voldaan.

  • In hoeverre is voldaan aan de verplichtingen van de WNT.

  • Of alle geconstateerde fouten en onzekerheden juist en volledig zijn opgenomen in de foutentabel.

  • Het effect van de controlebevindingen op het rechtmatigheidsoordeel en op de strekking van de controleverklaring.

  • De juistheid en volledigheid van de informatie die de concessiehouder betreffende deze taak heeft opgenomen in de bestuurlijke verantwoording.

4.5. Toetsingscriteria voor het onderzoek naar de ordelijkheid en controleerbaarheid van het gevoerde financiële beheer

Deze toetsingscriteria hebben betrekking op het deelonderzoek naar de ordelijkheid en controleerbaarheid van het gevoerde financiële beheer. Het gaat om de in de bestuurlijke verantwoording opgenomen taken 7 en 9 tot en met 18.

De accountant voert onderzoek uit naar de ordelijkheid en controleerbaarheid van het gevoerde financieel beheer, zoals dat verwoord is in de bestuurlijke verantwoording van de concessiehouder. Behalve beheershandelingen omvat financieel beheer ook de vastlegging daarvan in de administratie. Hierbij worden de volgende definities gehanteerd:

Financieel beheer

Financieel beheer is het geheel van beslissingen, handelingen en regels dat bedoeld is voor de sturing en beheersing van de financiële transacties en saldi waarvoor de directie van de concessiehouder (mede)verantwoordelijkheid draagt, en voor de controle daarop en de verantwoording daarover.

Ordelijk

Het financieel beheer is ordelijk als het in overeenstemming is met de in de administratieve organisatie en interne beheersing vastgelegde procedures en het voldoet aan de bestaande wet- en regelgeving. Belangrijke kenmerken van een ordelijk gevoerd financieel beheer zijn onder meer: transparantie, administratieve accuratesse, adequate functiescheiding en verantwoordelijkheidsverdelingen, tijdigheid van verwerking, goede dossiervorming en duidelijke managementrapportages.

Controleerbaar

Financieel beheer is controleerbaar als de beschikbare informatie de controlerende instanties van een organisatie in staat stelt om de besluitvorming en de administratieve verwerking inclusief de interne beheersing te reconstrueren en te beoordelen. Hierdoor kunnen de accountant en de NZa de controle achteraf op een efficiënte manier uitvoeren.

De concessiehouder verantwoordt zich over de ordelijkheid en controleerbaarheid van het financieel beheer in de bestuurlijke verantwoording. Hierin geeft de concessiehouder aan welke maatregelen hij gedurende het jaar heeft getroffen om de rechtmatige uitvoering van de wettelijke taken te waarborgen. In het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders zijn de aandachtspunten voor de verantwoording over het financieel beheer opgenomen. In geval van tekortkomingen geeft de bestuurlijke verantwoording aan wat de invloed daarvan is op de rechtmatigheid en welke verbeteracties ondernomen zijn of worden uitgevoerd.

De accountant toetst de verantwoording van de concessiehouder over het gevoerde financieel beheer aan zijn eigen bevindingen uit het onderzoek naar de getrouwheid en de rechtmatigheid van de financiële verantwoording. De accountant geeft zijn bevindingen weer in het rapport van feitelijke bevindingen. Daarbij besteedt hij in ieder geval aandacht aan de volgende aspecten:

  • naleving van wet- en regelgeving;

  • administratieve organisatie en interne beheersing;

  • geautomatiseerde gegevensverwerking.

4.6. Toetsingscriteria voor het onderzoek naar de naleving van de voorschriften van het uitvoeringsverslag

Deze toetsingscriteria hebben betrekking op de naleving van de voorschriften van het uitvoeringsverslag, zoals uitgewerkt in het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders. Het gaat om de in het uitvoeringsverslag opgenomen informatie over de taken 1 tot en met 6 en 8.

De accountant moet vaststellen of het uitvoeringsverslag is opgesteld in overeenstemming met het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders. Hiervoor maakt hij ook gebruik van de bestuursverklaring. Zijn bevindingen legt hij vast in het rapport van feitelijke bevindingen.

4.7. Toetsingscriteria voor het onderzoek naar de naleving van de criteria ter bepaling van de outcome-indicatoren.

Deze toetsingscriteria hebben er betrekking op of de genoemde criteria ter bepaling van de outcome-indicatoren in het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders zijn nageleefd. Het gaat om de taken 2 tot en met 5, 9 en 11.

De NZa gaat zorgkantoren in 2014 meer beoordelen op behaalde resultaten en minder op de processen. Doel hiervan is beter inzicht te krijgen hoe zorgkantoren scoren in relatie tot de doelen die bij de maatschappelijke AWBZ-taken horen.

In paragraaf 3.5 van het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouder zijn de outcome-indicatoren voor de taken 2 tot en met 5 nader uitgewerkt. De concessiehouder moet zich over deze outcome-indicatoren verantwoorden in het uitvoeringsverslag.

In paragraaf 4.14 van het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders zijn de outcome-indicatoren voor de taken 9 en 11 nader uitgewerkt. De concessiehouder moet zich over deze outcome-indicatoren verantwoorden in de bestuurlijke verantwoording.

De accountant stelt vast of de in het uitvoeringsverslag en in de bestuurlijke verantwoording opgenomen outcome-indicatoren aansluiten op de onderliggende registraties en de definities genoemd in de paragrafen 3.5 en 4.14 van het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders. Van de accountant wordt geen inhoudelijk oordeel verwacht ten aanzien van de outcome-indicatoren. De accountant geeft zijn bevindingen van zijn onderzoek weer in het rapport van feitelijke bevindingen.

4.8. Betrouwbaarheid en nauwkeurigheid

Om te kunnen vaststellen of aan de financiële rechtmatigheidseisen is voldaan, moet de accountant van de volgende goedkeurings-toleranties uitgaan:

Tabel 3. Goedkeuringstoleranties7

Controledeelgebied

Tolerantie

Brutoschaden AWBZ-uitgaven

1% van de totale brutoschaden AWBZ

Brutoschaden AWBZ-balanspost

Goedkeuringstolerantie getrouwheid

Bedrijfsopbrengsten AWBZ-ontvangsten

1% van de totale bedrijfsopbrengsten AWBZ

Bedrijfsopbrengsten AWBZ-balanspost

Goedkeuringstolerantie getrouwheid

Beheerskosten AWBZ

1% van de totale beheerskosten AWBZ

Bron: NZa

Om de mate te kunnen bepalen waarin de rechtmatigheid is gewaarborgd, moet de accountant uitgaan van de hierna opgenomen normen. Deze normen zijn gebaseerd op de normen voor de Auditdienst Rijk.

Tabel 4. Uitspraak over de mate waarin rechtmatigheid is gewaarborgd8
 

Rechtmatigheid is gewaarborgd

Rechtmatigheid met beperking

Geen oordeel over rechtmatigheid

Rechtmatigheid niet gewaarborgd

Fouten in de verantwoording

≤ 1%

> 1%

≤ 3%

> 3%

Onzekerheden in de verantwoording

≤ 3%

> 3%

≤ 10%

> 10%

Soort controleverklaring

Goedkeurend

Met beperking

Oordeelonthouding

Afkeurend

Bron: Normenkader Auditdienst Rijk

Van een fout in de verantwoording is sprake wanneer gebleken is dat een (gedeelte van een) post niet in overeenstemming is met één of meer aspecten van de wet- en regelgeving AWBZ, het Protocol Accountantsonderzoek 2014 Concessiehouders en het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders.

Een onzekerheid in de verantwoording doet zich voor als gebleken is dat onvoldoende informatie beschikbaar is om een (gedeelte van een) post als rechtmatig of onrechtmatig aan te merken, kortom als onzekerheid bestaat over de (on)rechtmatigheid van de post.

De rechtmatigheid van een post is gewaarborgd als met een betrouwbaarheid van 95% de bewering juist is dat de financiële verantwoording geen grotere fout bevat dan de genoemde goedkeuringstolerantie.

Voor zover het de rechtmatigheid betreft, worden fouten in absolute zin opgevat. Saldering van fouten is niet toegestaan. Bij het onderzoek naar de rechtmatigheid van posten die tussen het einde van het kalenderjaar en de afsluitdatum van de financiële verantwoording zijn ontvangen, hanteert de accountant dezelfde goedkeuringstolerantie als bij zijn getrouwheidsonderzoek. Ditzelfde geldt voor het onderzoek naar de schattingen van de posten die na de afsluitdatum nog moeten worden ontvangen.

Concessiehouders moeten geconstateerde fouten corrigeren in het financieel verslag. Onzekerheden in het verslag moeten zij kwantificeren. Concessiehouders moeten geconstateerde onzekerheden en fouten waarvan het niet mogelijk is om ze te corrigeren opnemen in de foutentabel en toelichten in de bestuurlijke verantwoording en in de bestuursverklaring. De concessiehouder geeft hierbij een korte toelichting op de opgenomen fouten en onzekerheden in de foutentabel. Ook geeft de concessiehouder de verbeteracties aan die de concessiehouder denkt te starten of heeft gestart om de geconstateerde (structurele) fouten in de toekomst te voorkomen.

4.9. Foutentabel

Fouten en onzekerheden huidig verslagjaar

De accountant neemt in het eerste (assurance)deel van het accountantsrapport een foutentabel op. Geconstateerde fouten die niet gecorrigeerd zijn, moeten – ongeacht hun omvang – in de foutentabel worden vermeld. Met het oog op een adequate onderbouwing van het rechtmatigheidsoordeel is het noodzakelijk dat de accountant fouten en onzekerheden kwantificeert.

Tabel 5. Foutentabel (in € 1.000)
 

Jaar

Incidenteel

Structureel

Totaal

Fouten in de verantwoording

       

Onzekerheden in de verantwoording

       

Bron: NZa

Bij de tabel neemt de accountant een toelichting op over de oorzaak van de fouten en onzekerheden.

Bij fouten in de verantwoording kan onderscheid worden gemaakt tussen incidentele en structurele fouten.

Van een incidentele fout is sprake als het gaat om een toevallige fout. Kenmerkend voor incidentele fouten is dat deze fouten zich in principe niet zullen herhalen.

Van een structurele fout is sprake als de oorzaak van de fout gelegen is in (onderdelen van) het uitvoeringssysteem van de wettelijke taken. Daardoor kunnen deze fouten een (zeker) herhalingskarakter vertonen. Het voorgaande is van overeenkomstige toepassing op onzekerheden in de controles.

De accountant neemt fouten en/of onzekerheden beneden de € 10.000 niet afzonderlijk op in de foutentabel, maar als één bedrag. In het accountantsdossier neemt hij deze fouten en onzekerheden wel gespecificeerd op.

Fouten en onzekerheden voorgaand verslagjaar

De NZa verwacht dat de concessiehouder fouten en onzekerheden zelf uitzoekt en corrigeert in het eerstvolgende kalenderjaar. De NZa verwacht van de accountant dat hij bij zijn accountantsonderzoek nagaat of de concessiehouder geconstateerde fouten en onzekerheden heeft uitgezocht en gecorrigeerd. Indien deze fouten niet nader zijn uitgezocht of zijn gecorrigeerd worden deze opgenomen in de foutentabel. Wanneer geen correctie plaatsvindt, moet de concessiehouder dit duidelijk motiveren. De accountant rapporteert over de opvolging van fouten en onzekerheden in zijn accountantsrapport.

5. Controleverklaring

5.1. Inleiding

Hierna is de door het NBA vastgestelde voorbeeldtekst van de goedkeurende controleverklaring opgenomen. De strekking van het oordeel kan behalve goedkeurend ook met beperking, metoordeelonthouding of afkeurend zijn.

5.2. Goedkeurende controleverklaring

Hieronder is een voorbeeldtekst opgenomen voor een goedkeurende controleverklaring bij de financiële verantwoording en de bestuurlijke verantwoording 2014.

Controleverklaring van de onafhankelijke accountant

Afgegeven ten behoeve van de Nederlandse Zorgautoriteit en het Zorginstituut Nederland

Aan: Opdrachtgever

Verklaring betreffende de financiële verantwoording

Wij hebben de (op pagina xx tot en met pagina yy in dit rapport/verslag opgenomen) financiële verantwoording 2014 van (naam concessiehouder) te (statutaire vestigingsplaats) gecontroleerd. Deze financiële verantwoording bestaat uit de balans per 31 december 2014 en de exploitatierekening over 2014 met de toelichting, waarin zijn opgenomen een overzicht van de gehanteerde grondslagen voor financiële verslaggeving en andere toelichtingen.

Verantwoordelijkheid van het bestuur

Het bestuur van (naam concessiehouder) is verantwoordelijk voor het opmaken van de financiële verantwoording die het vermogen en het resultaat getrouw dient weer te geven, alsmede voor het opstellen van de bestuurlijke verantwoording, beide in overeenstemming met de Regeling verslaglegging AWBZ, de Wet normering bezoldiging topfunctionarissen publieke en semipublieke sector en het Model uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders.

Het bestuur is tevens verantwoordelijk voor de financiële rechtmatigheid van de in de financiële verantwoording verantwoorde schaden AWBZ (inclusief schaden AWBZ voorgaande jaren), bedrijfsopbrengsten AWBZ en beheerskosten AWBZ. Dit houdt in dat deze bedragen tot stand dienen te zijn gekomen in overeenstemming met de in de relevante wet- en regelgeving opgenomen bepalingen, zoals limitatief opgesomd in Bijlage 3 van het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders.

Het bestuur is tenslotte verantwoordelijk voor een zodanige interne beheersing als het bestuur noodzakelijk acht om het opmaken van de financiële verantwoording en de naleving van de relevante wet- en regelgeving mogelijk te maken zonder afwijkingen van materieel belang als gevolg van fraude of fouten.

Verantwoordelijkheid van de accountant

Onze verantwoordelijkheid is het geven van een oordeel over de financiële verantwoording op basis van onze controle, als bedoeld in artikel 36, tweede lid van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Wij hebben onze controle verricht in overeenstemming met Nederlands recht, waaronder de Nederlandse controlestandaarden en het Protocol Accountantsonderzoek 2014 Concessiehouders. Dit vereist dat wij voldoen aan de voor ons geldende ethische voorschriften en dat wij onze controle zodanig plannen en uitvoeren dat een redelijke mate van zekerheid wordt verkregen dat de financiële verantwoording geen afwijkingen van materieel belang bevat.

Een controle omvat het uitvoeren van werkzaamheden ter verkrijging van controle-informatie over de bedragen en de toelichtingen in de financiële verantwoording. De geselecteerde werkzaamheden zijn afhankelijk van de door de accountant toegepaste oordeelsvorming, met inbegrip van het inschatten van de risico's dat de financiële verantwoording een afwijking van materieel belang bevat als gevolg van fraude of fouten.

Bij het maken van deze risico-inschattingen neemt de accountant de interne beheersing in aanmerking die relevant is voor het opmaken van de financiële verantwoording en voor het getrouwe beeld daarvan alsmede voor de naleving van de relevante wet- en regelgeving, gericht op het opzetten van controlewerkzaamheden die passend zijn in de omstandigheden. Deze risico-inschattingen hebben echter niet tot doel een oordeel tot uitdrukking te brengen over de effectiviteit van de interne beheersing van de concessiehouder. Een controle omvat tevens het evalueren van de geschiktheid van de gebruikte grondslagen voor financiële verslaggeving en de gebruikte financiële rechtmatigheidscriteria en van de redelijkheid van de door het bestuur van de concessiehouder gemaakte schattingen, alsmede een evaluatie van het algehele beeld van de financiële verantwoording.

Wij zijn van mening dat de door ons verkregen controle-informatie voldoende en geschikt is om een onderbouwing voor ons oordeel te bieden.

Oordeel

Naar ons oordeel geeft de financiële verantwoording een getrouw beeld van de grootte en de samenstelling van het vermogen van (naam concessiehouder) per 31 december 2014 en van het resultaat over 2014 in overeenstemming met de Regeling verslaglegging AWBZ, de Wet normering bezoldiging topfunctionarissen publieke en semipublieke sector en het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders.

Voorts zijn wij van oordeel dat de in de financiële verantwoording verantwoorde schaden AWBZ (inclusief schaden AWBZ voorgaande jaren), bedrijfsopbrengsten AWBZ en beheerskosten AWBZ over 2014 voldoen aan de eisen van financiële rechtmatigheid. Dit houdt in dat deze bedragen tot stand gekomen zijn in overeenstemming met de in de relevante wet- en regelgeving opgenomen bepalingen, zoals limitatief opgesomd in (Bijlage 3 van) het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders.

Verklaring betreffende overige bij of krachtens de wet gestelde eisen

Verder vermelden wij dat de bestuurlijke verantwoording, voor zover wij dat kunnen beoordelen, verenigbaar is met de financiële verantwoording van (naam concessiehouder).

Beperking in gebruik en verspreidingskring

De financiële verantwoording is opgesteld voor de Nederlandse Zorgautoriteit en het Zorginstituut Nederland met als doel (naam concessiehouder) in staat te stellen te voldoen aan de bepalingen van de Regeling verslaglegging AWBZ en het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders. Hierdoor is de verantwoording mogelijk niet geschikt voor andere doeleinden. Onze controleverklaring is derhalve uitsluitend bestemd voor (naam concessiehouder), de Nederlandse Zorgautoriteit en het Zorginstituut Nederland en dient niet te worden verspreid aan of te worden gebruikt door anderen.

Plaats en datum

... (naam accountantsorganisatie)

... (naam accountant)

6. Samenvattende rapportage accountant

6.1. Inleiding

Naast de controleverklaring legt de accountant in een samenvattende rapportage (een accountantsrapport en een rapport van feitelijke bevindingen) zijn bevindingen vast van zijn onderzoek naar de vier deelonderzoeken:

DEEL 1 Accountantsrapport:
  • De getrouwheid van de financiële verantwoording en de rechtmatigheid van de in de financiële verantwoording opgenomen schaden AWBZ, schaden AWBZ voorgaande jaren, bedrijfsopbrengsten AWBZ en beheerskosten AWBZ9.

DEEL 2 Rapport van feitelijke bevindingen:

De rapportage over deel 1 is aan te merken als het rapporteren van de uitkomsten van een assurance-opdracht (assurance). De rapportage over deel 2 betreft de rapportering over de feitelijke onderzoeksbevindingen van de accountant in het kader van overeengekomen specifieke werkzaamheden, in overeenstemming met Standaard 4400 (non-assurance).

Het verdient de voorkeur dat de accountant beide delen van het accountantsrapport separaat uitbrengt, dit om verwarring tussen het assurance en non-assurance deel te voorkomen.

6.2. Accountantsrapport: assurance deel

In dit deel van de samenvattende rapportage (assurance) geeft de accountant zijn bevindingen en conclusies weer van:

  • Het onderzoek naar de getrouwheid van de financiële verantwoording van de concessiehouder.

  • Het onderzoek naar de rechtmatigheid van de in de financiële verantwoording van de concessiehouder opgenomen:

    • schaden AWBZ;

    • schaden AWBZ voorgaande jaren;

    • bedrijfsopbrengsten AWBZ;

    • beheerskosten AWBZ.

De accountant verwijst voor de uitkomsten van zijn onderzoek naar de getrouwheid en rechtmatigheid van de financiële verantwoording naar zijn controleverklaring.

In het accountantsrapport neemt de accountant de volgende onderdelen op:

  • 1. Onderbouwing oordeel van de controleverklaring

    De accountant rapporteert over bijzonderheden met betrekking tot de controle van de posten in de financiële verantwoording. Ook wordt door de accountant gerapporteerd of de financiële verantwoording is opgesteld in overeenstemming met Bijlage 1 Modellen financiële verantwoording 2014 van het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014.

  • 2. Foutentabel

    De accountant neemt een foutentabel over het verslagjaar op. Bij de foutentabel neemt de accountant een toelichting op van de oorzaak van de fouten en onzekerheden. Ook rapporteert hij over de opvolging door de concessiehouder van fouten en onzekerheden in voorgaande verslagjaren. Dit betreft de opvolging van alle geconstateerde fouten en onzekerheden zoals vermeld in het individuele rapport uitvoering AWBZ van voorgaand jaar.

  • 3. Toetsingscriteria rechtmatigheid

    De accountant rapporteert expliciet over de toetsingscriteria die betrekking hebben op het deelonderzoek naar de getrouwheid van de financiële verantwoording en de rechtmatigheid van de daarin opgenomen schaden AWBZ, schaden AWBZ voorgaande jaren, bedrijfsopbrengsten AWBZ en beheerskosten AWBZ. Het gaat om de in de financiële verantwoording en de bestuurlijke verantwoording opgenomen informatie over de taken 7 en 9 tot en met 18 (zie paragraaf 4.4 Toetsingscriteria voor rechtmatigheid).

  • 4. Bestuurlijke verantwoording

    De accountant vermeldt zijn bevindingen en conclusies van zijn onderzoek naar of de in de bestuurlijke verantwoording opgenomen informatie overeenkomstig de vereisten van het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders is opgesteld, en met de financiële verantwoording verenigbaar is.

Omdat dit deel van het rapport betrekking heeft op een assurance-opdracht, zorgt de accountant ervoor dat dit deel duidelijk is afgescheiden van de overige delen van de samenvattende rapportage, die niet de status van een assurance-opdracht hebben.

6.3. Rapport van feitelijke bevindingen: non-assurance deel

In dit deel van de samenvattende rapportage (non-assurance) geeft de accountant zijn bevindingen en conclusies weer van de drie deelonderzoeken naar:

Modeltekst

De accountant kan voor dit deel van het rapport de volgende modeltekst gebruiken:

Aard en reikwijdte van de verrichte werkzaamheden

Wij hebben onze specifieke werkzaamheden verricht in overeenstemming met Nederlands recht, waaronder Standaard 4400 ‘Opdrachten tot het verrichten van overeengekomen specifieke werkzaamheden met betrekking tot financiële informatie’. Daarbij hebben wij rekening gehouden met de bepalingen en begripsomschrijvingen in het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders en het Protocol Accountantsonderzoek 2014 Concessiehouders.

Het doel van een opdracht tot het verrichten van overeengekomen specifieke werkzaamheden is het verrichten van die werkzaamheden die wij met (naam concessiehouder) zijn overeengekomen en het rapporteren over de feitelijke bevindingen. Aangezien wij slechts verslag doen van feitelijke bevindingen uit hoofde van de overeengekomen werkzaamheden betekent dit dat op het in de bestuurlijke verantwoording en het uitvoeringsverslag opgenomen cijfermateriaal en toelichtingen geen accountantscontrole, beoordelingsopdracht of andere assurance-opdracht is uitgevoerd in overeenstemming met de Nederlandse controle- en overige standaarden. Dit houdt in dat aan onze rapportage geen zekerheid kan worden ontleend omtrent de getrouwheid van het in de bestuurlijke verantwoording en het uitvoeringsverslag opgenomen cijfermateriaal en toelichtingen daarop.

Het is de bedoeling dat u zelf een oordeel vormt over de werkzaamheden en over de in dit rapport weergegeven bevindingen en op basis daarvan uw eigen conclusie trekt. Wij wijzen u erop dat indien wij aanvullende werkzaamheden zouden hebben verricht of een controle- of beoordelingsopdracht zouden hebben uitgevoerd, wellicht andere onderwerpen aan het licht zouden kunnen zijn gebracht die voor u van belang kunnen zijn.

Ten slotte maken wij u erop attent dat de uitkomsten van ons onderzoek niet zonder meer gelden na datum van afsluiting van ons onderzoek.

Beschrijving van de uitgevoerde specifieke werkzaamheden

Wij hebben de volgende deelonderzoeken uitgevoerd:

Ordelijkheid en controleerbaarheid van het gevoerde financieel beheer

De accountant geeft hier zijn bevindingen weer over de ordelijkheid en controleerbaarheid van het gevoerde financiële beheer door de concessiehouder, zoals die zijn verwoord in de bestuurlijke verantwoording (zie paragraaf 4.5 Toetsingscriteria voor het onderzoek naar de ordelijkheid en controleerbaarheid van het gevoerde financiële beheer).

Naleving van de voorschriften van het uitvoeringsverslag

De accountant vermeldt hier de bevindingen van zijn onderzoek naar de naleving van de voorschriften voor het uitvoeringsverslag, zoals opgenomen in het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders (zie paragraaf 4.6 Toetsingscriteria voor het onderzoek naar de naleving van de voorschriften van het uitvoeringsverslag).

Naleving van de criteria ter bepaling van de outcome-indicatoren

De accountant vermeldt hier de bevindingen van zijn onderzoek naar of de genoemde criteria ter bepaling van de outcome-indicatoren in het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders zijn nageleefd (zie paragraaf 4.7 Toetsingscriteria voor het onderzoek naar de naleving van de criteria ter bepaling van de outcome-indicatoren).

De accountant kan voor de afsluiting van dit deel van het rapport de volgende modeltekst gebruiken:

Overige aspecten beperkingen in verspreidingskring en gebruik

Wij wijzen erop dat onze werkzaamheden uitsluitend zijn verricht ten behoeve van de Nederlandse Zorgautoriteit en het Zorginstituut Nederland, aangezien anderen die niet op de hoogte zijn van het doel van de werkzaamheden de resultaten onjuist kunnen interpreteren. De rapportage mag niet aan anderen partijen worden verspreid, noch mag eruit worden geciteerd, of eraan worden gerefereerd, zonder onze voorafgaande schriftelijke toestemming.

Plaats en datum

... (naam accountantsorganisatie)

... (naam accountant)

De Nederlandse Zorgautoriteit

L. de Maat

directeur Toezicht en Handhaving

  • ^ [1]

    Regeling van de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 1 december 2006, nr. Z/M-2730821 houdende nadere regels met betrekking tot de verslaglegging AWBZ.

  • ^ [2]

    De werkzaamheden van dit deelonderzoek zijn inclusief de beoordeling of de bestuurlijke verantwoording overeenkomstig het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders is opgesteld en met de financiële verantwoording verenigbaar is.

  • ^ [3]

    De werkzaamheden van dit deelonderzoek zijn inclusief de beoordeling of de bestuurlijke verantwoording overeenkomstig het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders is opgesteld en met de financiële verantwoording verenigbaar is.

  • ^ [4]

    De NZa maakt het reviewmemorandum niet openbaar. Alle reviewmemoranda (inclusief de reactie van de accountant), die door de NZa zijn opgesteld in het kader van haar toezicht op de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de AWBZ, zijn beschikbaar voor de Autoriteit Financiële Markten (AFM). Het is de accountant toegestaan het reviewmemorandum te verstrekken aan het zorgkantoor/de concessiehouder.

  • ^ [5]

    Het te hanteren betrouwbaarheids- en nauwkeurigheidspercentage is vermeld in artikel 9 van de NZa Regeling Controle en Administratie AWBZ-verzekeraars. Deze kan naast kwantitatief ook kwalitatief onderbouwd worden.

  • ^ [6]

    Het te hanteren betrouwbaarheids- en nauwkeurigheidspercentage is vermeld in artikel 9 van de NZa Regeling Controle en Administratie AWBZ-verzekeraars. Deze kan naast kwantitatief ook kwalitatief onderbouwd worden.

  • ^ [7]

    Voor specifieke onderdelen kan op basis van de geldende wet- en regelgeving een andere tolerantie van toepassing zijn. Indien dit het geval is wordt hier in het Protocol Accountantsonderzoek 2014 Concessiehouders specifiek naar verwezen.

  • ^ [8]

    Voor specifieke onderdelen kan op basis van de geldende wet- en regelgeving een andere rechtmatigheid van toepassing zijn. Indien dit het geval is wordt hier in het Protocol Accountantsonderzoek 2014 Concessiehouders specifiek naar verwezen.

  • ^ [9]

    De werkzaamheden van dit deelonderzoek zijn inclusief de beoordeling of de bestuurlijke verantwoording overeenkomstig het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders is opgesteld en met de financiële verantwoording verenigbaar is.