Overheid.nl| Zoekpagina

De wegwijzer naar informatie en diensten van alle overheden

Naar zoeken

Regeling Declaratiebepalingen DBC’s in de curatieve GGZ[Regeling vervallen per 01-01-2014.]

Geldend van 01-01-2013 t/m 31-12-2013

Regeling Declaratiebepalingen DBC’s in de curatieve GGZ

Ingevolge artikel 27, 36, 37 en 38 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), is de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) bevoegd tot het stellen van regels over de wijze waarop declaratie van DBC’s in de curatieve GGZ dient plaats te vinden.

1. Reikwijdte [Vervallen per 01-01-2014]

Deze regeling is van toepassing op zorgaanbieders die tweedelijns1 curatieve geestelijke gezondheidszorg (GGZ), als bedoeld in artikel 3, onder b, leveren en die op grond van een beschikking als bedoeld in artikel 50, eerste lid, van de wet de door hen geleverde zorgprestaties dienen te declareren door middel van DBC’s.

2. Doel van de regeling [Vervallen per 01-01-2014]

Het doel van deze regeling is regels2 te stellen die in acht moeten worden genomen bij het declareren van DBC’s en bijbehorende tarieven. Daartoe behoren ook regels die voorschrijven welke gegevens de factuur met betrekking tot de geleverde zorg minimaal moet bevatten. Om rechtmatig te kunnen declareren, dient een zorgaanbieder daarnaast aan een aantal eisen op het gebied van registratie en validatie te voldoen. Vandaar dat het stellen van regels ten aanzien van het registreren en valideren van DBC’s een ander doel van deze regeling is.

3. Begripsbepalingen [Vervallen per 01-01-2014]

In deze regeling wordt verstaan onder:

  • a. wet: de Wet marktordening gezondheidszorg;

  • b. curatieve geestelijke gezondheidszorg: geneeskundige (op genezing gerichte) geestelijke gezondheidszorg;

  • c. geneeskundige geestelijke gezondheidszorg: zorg als bedoeld in de wet van 2 november 2006 tot wijziging van het tijdstip waarop die zorg deel uitmaakt van de aanspraken ingevolge een zorgverzekering als bedoeld in de Zorgverzekeringswet (Stb. 2006, 630, artikel III)

  • d. zorgaanbieder: natuurlijke persoon of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig tweedelijns curatieve geestelijke gezondheidszorg verleent;

  • e. zorgverlener: natuurlijke persoon als bedoeld onder d;

  • f. cliënt: iemand die zorg afneemt, respectievelijk krijgt geleverd, van een zorgaanbieder als bedoeld onder d;

  • g. hoofdbehandelaar: zorgverlener, al dan niet in dienst van een rechtspersoon als bedoeld onder d, die, in reactie op de zorgvraag van een cliënt, bij die cliënt de diagnose stelt en onder wiens verantwoordelijkheid het DBC-traject van die cliënt wordt doorlopen. Uitsluitend zorgverleners met een beroep dat is opgenomen in het BIG-register en die bevoegd en bekwaam zijn om cliënten te classificeren volgens de systematiek van de DSM-IV-TR kunnen als hoofdbehandelaar worden aangemerkt.

  • h. DBC: Diagnose Behandeling Combinatie. Een DBC typeert het geheel van prestaties voortvloeiend uit de zorgvraag waarvoor een cliënt de zorgaanbieder consulteert.

  • i. DBC-traject: de gehele periode waarin acties (openen / typeren / registreren / sluiten van DBC’s) in het kader van de behandeling van een cliënt worden uitgevoerd, zoals bedoeld in het document ‘Spelregels DBC-registratie GGZ’.

  • j. DBC-registratie: het geheel van handelingen en activiteiten, dat het openen, typeren, registreren en sluiten zoals bedoeld in bijlage 6 van het document ‘Spelregels DBC-registratie GGZ 2013’3 omvat.

  • k. DBC-dataset: de gegevens die verzameld en aangeleverd moeten worden conform de Regeling Minimale Dataset.

  • l. DBC-prestatiecode: code die bestaat uit twaalf karakters, die het afgesloten en gevalideerde DBC-traject beschrijft.

  • m. DBC-tarief: het bedrag dat per DBC in rekening wordt gebracht, conform de algemene tariefbeschikking DBC GGZ 2013.

  • n. declaratiecode: code die bestaat uit zes karakters en gekoppeld is aan de productgroepen voor behandeling en deelprestaties.

  • o. AGB-code: unieke code die aan een zorgaanbieder is toegekend. Met deze code kan de zorgaanbieder en de praktijk of de instelling worden geïdentificeerd.

  • p. lekenomschrijving: ten behoeve van cliënten in niet-medische terminologie verklarende omschrijving van het in rekening gebrachte DBC-tarief.

  • q. audit-trail: zodanige vastlegging van gegevens dat het spoor van basisgegeven naar eindgegeven en omgekeerd achteraf door een externe accountant kan worden gevolgd en gecontroleerd.

  • r. basispakket: conform het besluit Zorgverzekering4 tot de noodzakelijke zorg behorende zorg.

  • s. deze regeling: de voorliggende regeling ‘Declaratiebepalingen DBC’s in de curatieve GGZ’

4. Algemene declaratiebepalingen [Vervallen per 01-01-2014]

  • 1. Deze regeling stelt voorschriften, voorwaarden of beperkingen met betrekking tot het declaratieproces in de curatieve GGZ.

  • 2. Het document ‘Spelregels DBC-registratie GGZ 2013’ bevat regels voor het openen, typeren, registreren en sluiten van DBC’s. Dit document maakt integraal deel uit van deze regeling.

  • 3. Het document ‘Validatieregels GGZ 2013’5 bevat de specificaties waaraan de validatiemodule, zoals bedoeld in artikel 6 van deze regeling, moet voldoen. Dit document maakt integraal deel uit van deze regeling.

  • 4. Voor het leveren van zorg aan een cliënt kan de zorgaanbieder een bij deze zorg behorend DBC-tarief declareren indien voldaan is aan de volgende voorwaarden:

    • a. het gehele DBC-traject is afgesloten overeenkomstig het document ‘Spelregels DBC-registratie GGZ 2013’;

    • b. de stappen die het DBC-traject omvatten, te weten: openen, typeren, registreren, sluiten en valideren, zijn volledig doorlopen;

    • c. de onder b genoemde stappen, met uitzondering van valideren, vinden plaats door of onder verantwoordelijkheid van de hoofdbehandelaar.

    • d. de hoofdbehandelaar, als bedoeld in artikel 3, g, heeft voor het stellen van een diagnose, direct cliëntgebonden tijd, zoals genoemd in bijlage 6 van het document ‘Spelregels DBC-registratie GGZ 2013’, besteed aan de cliënt waarvoor wordt gedeclareerd.

    • e. het aantal geleverde minuten direct cliëntgebonden tijd, als bedoeld onder d, is geregistreerd op een dusdanige manier dat effectieve controle door de zorgverzekeraar mogelijk is.

5. Bepalingen DBC-registratie [Vervallen per 01-01-2014]

  • 1. De zorgaanbieder voert een DBC-registratie voor aan een cliënt geleverde zorg waarop de DBC-systematiek van toepassing is. De stappen die volgens het document ‘Spelregels DBC-registratie GGZ 2013’ onder dit DBC-registratieproces vallen, zijn achtereenvolgens: openen, typeren, registreren en sluiten. Het gehele registratieproces dient te voldoen aan de regels die in dit document zijn opgenomen. Dit document is te downloaden van de website van de NZa (www.nza.nl). Voorts ligt het document ter inzage ten kantore van de NZa en kan het op verzoek worden toegezonden (in beginsel niet kosteloos) aan belanghebbenden.

  • 2. De administratieve organisatie dient zodanig ingericht te zijn dat een audit-trail mogelijk is. De zorgautoriteit en de zorgverzekeraar moeten te allen tijde de mogelijkheid hebben om DBC-registratie op juistheid te controleren.

6. Bepalingen validatie DBC’s [Vervallen per 01-01-2014]

  • 1. De zorgaanbieder neemt ten behoeve van de DBC-registratie en declaratie van DBC's in hun registratie- en declaratiesoftware een validatiemodule op. De validatiemodule dient zodanig te zijn ingericht dat uitsluitend DBC’s in rekening kunnen worden gebracht die niet strijdig zijn met de inhoud van deze regeling en de onderliggende ‘Spelregels DBC-registratie GGZ 2013’.

  • 2. De zorgaanbieder hanteert de validatiemodule als instrument om de betrouwbaarheid van DBC's te toetsen en de juistheid van de registratie te verifiëren. Verificatie geschiedt op basis van gegevens in bronbestanden.

  • 3. De zorgaanbieder draagt er zorg voor dat diens accountant tijdens zijn controle van de juistheid en volledigheid van de gerealiseerde productie via het formulier ‘Nacalculatieformulier DBC GGZ Zvw 2013’, als bedoeld in de Nadere regel ‘Informatieverstrekking gebudgetteerde zorgaanbieders curatieve GGZ’, verifieert of de validatiemodule volgens de door de NZa vastgestelde specificaties is gebouwd en naar behoren is toegepast.

  • 4. De hierboven genoemde handelwijze voor de validatiemodule zijn uitgewerkt in het document ‘Validatieregels GGZ 2013’ en de toelichting hierop. Deze documenten zijn te downloaden van de website van de NZa (www.nza.nl).

7. Bijzondere declaratiebepalingen [Vervallen per 01-01-2014]

7.1. Moment van declaratie [Vervallen per 01-01-2014]

Declaratie van een DBC-tarief vindt plaats wanneer de DBC is geregistreerd en gevalideerd volgens de bepalingen zoals opgenomen in de artikelen 4 en 5 van deze regeling. In dit artikel wordt de procedure beschreven waaraan moet worden voldaan om een DBC-tarief te kunnen declareren.

7.2. Te declareren DBC-tarief [Vervallen per 01-01-2014]

De zorgaanbieder als bedoeld in artikel 3 van deze regeling kan het DBC-tarief in rekening brengen voor alle afgesloten DBC's die zijn gevalideerd door middel van de validatiemodule. Het DBC-tarief dat wordt gedeclareerd is het tarief dat van toepassing was op de datum van openen van de DBC.

Het basispakket wordt vastgesteld door het College voor Zorgverzekeringen (CVZ). Door middel van de declaratiecode wordt kenbaar gemaakt of een DBC tot het basispakket behoort. Het is zorgaanbieders niet toegestaan om zorg die niet tot het basispakket behoort, te declareren als zorg die tot het basispakket behoort.

7.3. Aan wie wordt het DBC-tarief gedeclareerd? [Vervallen per 01-01-2014]

Het DBC-tarief wordt gedeclareerd aan de cliënt of aan de zorgverzekeraar. Wanneer de cliënt gedurende het DBC-traject is veranderd van zorgverzekeraar, dient het DBC-tarief te worden gedeclareerd bij de zorgverzekeraar bij wie de cliënt verzekerd was op de datum van het openen van de DBC.

8. Declaratie ‘overige producten’ en verrekenpercentage [Vervallen per 01-01-2014]

8.1. Overige producten [Vervallen per 01-01-2014]

De categorie ‘overige producten’ heeft geen relatie met het DBC-traject van een cliënt. De integrale tarieven voor de overige producten kunnen daarom afzonderlijk gedeclareerd worden aan de cliënt, zorgverzekeraar of aan de opdrachtgever. Voor meer informatie over overige producten wordt verwezen naar de beleidsregel ‘Overige producten GGZ Zvw’.

8.2. Verrekenpercentage gebudgetteerde instellingen [Vervallen per 01-01-2014]

Voor DBC’s die vanaf 1 januari 2013 worden geopend, kunnen zorgaanbieders en zorgverzekeraars geen verrekenpercentage meer met elkaar overeenkomen. Verrekenpercentages die betrekking hebben op DBC’s die vóór 1 januari 2013 zijn geopend, blijven ook na 1 januari 2013 doorlopen.

9. Gegevens op de factuur [Vervallen per 01-01-2014]

Elke factuur dient naast de gebruikelijke informatie de volgende gegevens te bevatten:

9.1. DBC-traject startdatum [Vervallen per 01-01-2014]

Bij initiële DBC's is dit de datum waarop het eerste contact met de cliënt plaatsvindt. Bij vervolg DBC's is dit de startdatum van het vervolg DBC-traject.

9.2. DBC-traject einddatum [Vervallen per 01-01-2014]

De DBC wordt afgesloten zodra de laatste activiteit (direct of indirect cliëntgebonden) voor een cliënt is geleverd.

9.3. Declaratiecode [Vervallen per 01-01-2014]

De declaratiecode uit de NZa-tariefgroep begint met het getal 10 of 25 als sprake is van zorg die tot het basispakket behoort en met het getal 26 als sprake is van zorg die niet tot het basispakket behoort.

9.4. Kostenbedrag [Vervallen per 01-01-2014]

Op de factuur wordt het DBC-tarief vermeld. Het te betalen bedrag wordt rekenkundig afgerond op twee decimalen.

9.5. AGB-code [Vervallen per 01-01-2014]

Voor zelfstandig gevestigde zorgaanbieders: de AGB-zorgverlenerscode en - indien van toepassing - de AGB-praktijkcode.

Voor instellingen: de AGB-instellingscode en - indien van toepassing - de AGB-zorgverlenerscode.

9.6. Dbc-prestatiecode [Vervallen per 01-01-2014]

De specificatie van het geleverde zorgproduct. De DBC-prestatiecode wordt afgeleid van de gevalideerde DBC-dataset. Deze code bestaat uit 12 alfanumerieke posities, gevuld volgens vier 3-cijferige DBC-componenten en in onderstaande volgorde:

  • 1. zorgtype;

  • 2. diagnoseclassificatie;

  • 3. verblijf (altijd 000 omdat de deelprestaties verblijf apart vermeld worden);

  • 4. productgroep voor behandeling van de DBC-dataset.

De diagnose-informatie op de factuur dient zich te beperken tot de 16 diagnose hoofdgroepen in uitsluitend de langdurende of intensieve behandelgroepen overeenkomstig de productstructuur. Voor de behandelgroepen ‘indirecte tijd’, ‘diagnostiek’, ‘crisis’ en ‘kortdurend’ is vermelding van diagnose-informatie op de factuur niet toegestaan. Evenmin is het toegestaan dat uit de factuur blijkt of er ten aanzien van het zorgtype sprake is van een rechterlijke uitspraak.

9.7. Deelprestaties [Vervallen per 01-01-2014]

De volgende deelprestaties worden onderscheiden:

  • Verblijf: in totaal worden zeven deelprestaties verblijf onderscheiden (deelprestatie verblijf A t/m G). Deze deelprestaties worden per dag afgerekend.

  • Electroconvulsietherapie (ECT)

  • Ambulante methadon verstrekking (AMV)

  • Beschikbaarheidcomponent crisis (BCC)

  • Verblijf zonder overnachting (VZO)

Alle deelprestaties worden altijd in combinatie met een productgroep voor behandeling in rekening gebracht. Op de factuur wordt vermeld welke deelprestaties op welke datum geleverd zijn.

9.8. Lekenomschrijving [Vervallen per 01-01-2014]

Indien een zorgaanbieder aan de cliënt factureert, voegt hij op de factuur de lekenomschrijving met betrekking tot de geleverde zorg toe. Vermelding van de lekenomschrijving blijft achterwege, indien de zorgaanbieder de factuur rechtstreeks aan de zorgverzekeraar zendt.

10. Uitzondering in geval van privacybezwaren [Vervallen per 01-01-2014]

Algemeen [Vervallen per 01-01-2014]

10.1. Privacyverklaring [Vervallen per 01-01-2014]

Artikelen 9.3, 9.6 en 9.8, voor zover betrekking hebbend op tot de diagnose herleidbare gegevens, blijft buiten toepassing indien de cliënt en de zorgaanbieder gezamenlijk een verklaring hebben ondertekend overeenkomstig bijlage 1.

10.2. Inzenden verklaring [Vervallen per 01-01-2014]

De verklaring bedoeld in artikel 10.1 dient vóór, doch uiterlijk op het moment van indiening van de factuur bij de zorgverzekeraar in het bezit te worden gesteld van de zorgverzekeraar van de cliënt.

10.3. Bewaren afschrift [Vervallen per 01-01-2014]

De zorgaanbieder houdt in zijn administratie een afschrift van de in artikel 10.1 bedoelde verklaring.

10.4. Aanpassen tarief [Vervallen per 01-01-2014]

In aanvulling op de uitzonderingsbepaling van artikel 10.1 en zonodig in afwijking van artikel 9.4, zijn cliënt en zorgaanbieder gerechtigd om een tarief, niet hoger dan het geldende maximumtarief, te declareren zodanig dat dit afwijkende tarief niet herleidbaar is naar de diagnose. De zorgaanbieder, al dan niet in gezamenlijkheid met de cliënt, dient in dit geval in overleg met de zorgverzekeraar tot een afwijkende, doch voor beide partijen aanvaardbare betalingsprocedure te komen. De zorgverzekeraar is gehouden om binnen redelijke grenzen medewerking te verlenen aan de totstandkoming van zo’n betalingsprocedure.

10.5. Controle door medisch adviseur [Vervallen per 01-01-2014]

Controle door de zorgverzekeraar op de rechtmatigheid van facturen die op grond van artikel 9 door een zorgaanbieder, dan wel een cliënt, ter betaling aan die zorgverzekeraar zijn aangeboden, vindt plaats door of onder verantwoordelijkheid van een medisch adviseur.

Zelfbetalers [Vervallen per 01-01-2014]

10.6. Uitzondering voor zelfbetalers [Vervallen per 01-01-2014]

Artikelen 9.3, 9.6 en 9.8, voor zover betrekking hebbend op tot de diagnose herleidbare gegevens, blijven buiten toepassing indien een cliënt aan de zorgaanbieder te kennen geeft de factuur, resp. facturen, met betrekking tot de door hem genoten behandeling(en) zelf te zullen betalen, althans niet ter betaling bij zijn zorgverzekeraar aan te bieden.

10.7. Factuur alsnog ter betaling indienen [Vervallen per 01-01-2014]

Indien een cliënt bedoeld in artikel 10.6 zich bedenkt en de factuur op een later moment alsnog ter betaling wil indienen bij zijn zorgverzekeraar, dan dient alsnog een verklaring als bedoeld in artikel 10.1 te worden ingevuld en ondertekend. De artikelen 10.2 tot en met 10.5 zijn in dat geval van overeenkomstige toepassing.

11. Intrekking oude regel(s) [Vervallen per 01-01-2014]

Gelijktijdig met de inwerkingtreding van deze regeling wordt de regeling Administratie Organisatie en interne controle registratie en facturering DBC’s GGZ, met kenmerk NR/CU-504 ingetrokken.

Gelijktijdig met de inwerkingtreding van deze regeling wordt de regeling DBC GGZ Validatie, met kenmerk NR/CU-516 ingetrokken.

Gelijktijdig met de inwerkingtreding van deze regeling wordt de regeling Instructie DBC-registratie GGZ, met kenmerk NR/CU-517 ingetrokken.

Gelijktijdig met de inwerkingtreding van deze regeling wordt de regeling Declaratiebepalingen DBC GGZ, met kenmerk NR/CU-521 ingetrokken.

Bovengenoemde regelingen blijven van toepassing op besluiten en aangelegenheden die hun grondslag vinden in die regeling en die betrekking hebben op de periode waarvoor die regeling gold.

12. Inwerkingtreding en citeerregel [Vervallen per 01-01-2014]

Deze regeling treedt in werking met ingang van 1 januari 2013. Ingevolge artikel 20, tweede lid, onderdeel a, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) zal deze regeling in de Staatscourant worden geplaatst.

Deze regeling kan worden aangehaald als: ‘Regeling Declaratiebepalingen DBC’s in de curatieve GGZ’.

de Raad van Bestuur van de Nederlandse Zorgautoriteit,

T.W. Langejan,

voorzitter.

Bijlage 1. Privacy verklaring [Vervallen per 01-01-2014]

Ondergetekenden:

[cliënt]

en

[zorgaanbieder]

verklaren:

  • 1. Dat tussen partijen een behandelrelatie is aangegaan, waarvoor de zorgaanbieder een tarief in rekening wenst te brengen overeenkomstig de Wet marktordening gezondheidszorg.

Vermelding diagnose-informatie op factuur

  • 2. Dat de cliënt er uit oogpunt van bescherming van zijn persoonlijke levenssfeer bezwaar tegen heeft, dat gegevens die te herleiden zijn tot een door de zorgaanbieder met betrekking tot de cliënt gestelde diagnose, op de declaratie worden vermeld.

  • 3. Dat de zorgaanbieder, in overeenstemming met artikel 7 van de Regeling Declaratiebepalingen DBC GGZ, vermelding van de onder 2 vermelde gegevens achterwege zal laten.

Aanlevering gegevens aan DIS

  • 4. Dat de cliënt er uit oogpunt van bescherming van zijn persoonlijke levenssfeer bezwaar tegen heeft, dat MDS-gegevens als bedoeld in artikel 5 van de Regeling ‘Verplichte aanlevering minimale dataset curatieve GGZ’, aan DIS worden aangeleverd.

  • 5. Dat de zorgaanbieder, in overeenstemming met artikel 6 van de Regeling ‘Verplichte aanlevering minimale dataset curatieve GGZ’, de aanlevering van de onder 4 bedoelde MDS-gegevens aan DIS achterwege zal laten.

PLAATS: ......

DATUM: ......

   

Handtekening cliënt

Handtekening zorgaanbieder

......

......

  • ^ [1]

    De term ‘tweedelijns’ is hier bewust gekozen ter onderscheiding van de eerstelijns psychologische zorg, waarvoor vrije tarieven gelden als bedoeld in artikel 50, eerste lid, onderdeel a, van de Wmg. Op laatstgenoemde categorie zorg is deze beleidsregel derhalve niet van toepassing. Waar in deze beleidsregel wordt gesproken van curatieve GGZ wordt steeds gedoeld op tweedelijns curatieve GGZ.

  • ^ [2]

    Deze regels komen tot uitdrukking in voorwaarden, voorschriften en beperkingen.

  • ^ [3]

    Uitgegeven door DBC-Onderhoud en vastgesteld door de NZa. Bijlage 6 bevat een samenvatting van het gehele document.

  • ^ [4]

    Uitgegeven door het CVZ, vastgesteld door de rijksoverheid en te downloaden via http://www.cvz.nl/zorgpakket

  • ^ [5]

    Uitgegeven door DBC-Onderhoud en vastgesteld door de NZa.