Artikel 2. Begripsbepalingen
[Regeling vervallen per 01-01-2013]
In het vervolg van deze regeling wordt verstaan onder:
2.1 AO/IC
Administratieve organisatie en interne controle registratie en facturering DBC GGZ.
2.2 Zorgaanbieder
De natuurlijke persoon of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig zorg verleent,
als bedoeld in artikel 1 van deze regeling, voor zover deze ingevolge een beschikking van de NZa dient te
declareren in DBC’s.
Waar in deze regeling wordt gesproken van zorgaanbieder wordt ingevolge artikel 62, eerste lid, Wmg, tevens gedoeld op degene die een administratie voert als bedoeld in artikel 44, van de Wmg.
Waar in deze regeling wordt gesproken van zorgaanbieder wordt ingevolge artikel 62, tweede lid, Wmg, tevens gedoeld op degene die ten behoeve van de zorgaanbieder gegevens verzamelt,
bewaart en bewerkt, alsmede op de groep in de zin van artikel 24b van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek, indien zorgaanbieders daartoe behoren.
2.3 Zelfstandig gevestigde zorgaanbieders
Zorgaanbieders in de curatieve GGZ die ingevolge een beschikking van de NZa dienen
te declareren in DBC’s en die niet verbonden zijn aan een instelling.
2.4 DBC
Diagnose behandelcombinatie: het geheel van prestaties van zorgaanbieders voortvloeiend
uit de zorgvraag waarvoor een cliënt de zorgaanbieders consulteert.
2.5 DBC Validatie
Zorgaanbieders zijn ten behoeve van de registratie en declaratie van DBC's gehouden
in hun software een validatiemodule op te nemen. Deze dient als instrument om de betrouwbaarheid
van DBC's te toetsen en de juistheid van de registratie te verifiëren. De eisen waaraan
de validatiemodule en de toepassing daarvan dienen te voldoen zijn omschreven in de
Regeling DBC GGZ Validatie.
Artikel 4. Minimum eisen AO/IC
[Regeling vervallen per 01-01-2013]
4.1 Administratieve organisatie
De zorgaanbieder draagt zorg voor een beschrijving van de administratieve organisatie,
gebaseerd op de volgende elementen:
-
1. functiescheiding tussen beschikken (hoofdbehandelaars), registreren, en controleren.
Deze functiescheiding komt tot uitdrukking in de beschrijving van functies, taken
en verantwoordelijkheden;
-
2. een beschrijving van procedures incl. werkbeschrijvingen;
-
3. periodieke instructie van behandelaars en medewerkers;
-
4. toetsing en controle op de naleving van de voorschriften ten aanzien van de AO;
-
5. rapportage aan het management over de uitgevoerde controle.
Voor een betrouwbare DBC-registratie is vereist dat de essentiële verrichtingen die
zich voordoen bij de DBC's juist en volledig worden vastgelegd. De administratieve
organisatie wordt zo opgezet dat een zogenaamde audit-trail mogelijk is.
4.2 Interne controle
Naast het opzetten, het in stand houden, en het doorlopend goed laten werken van de
administratieve organisatie zorgt de zorgaanbieder middels de interne controle ervoor
dat de risico’s die samenhangen met het bedrijfsproces beheerst kunnen worden. Binnen
de interne controle wordt onderscheid gemaakt tussen de controle die plaats vindt
binnen het primaire proces en de controle door de interne controle functie.
4.2.1 Controles in het primaire proces
Tijdens en na de DBC-registratie dient een aantal controles te worden uitgevoerd dat
het registratieproces van de DBC op systematiek controleert. Deze controles kunnen
in de DBC-validatiemodule ingebouwd worden opdat deze geautomatiseerd uitgevoerd worden.
Daar waar de registratie op papier gebeurt, zullen de controles handmatig uitgevoerd
moeten worden. Het betreft de hiernavolgende controles:
-
1. controleren op juistheid van openen van een nieuwe DBC;
-
2. controleren of machtigingen zijn afgegeven door de zorgverzekeraar daar waar nodig;
-
3. sluiten van DBC na 365 dagen en openen vervolg DBC indien nodig;
-
4. signaleringslijst laten autoriseren door de hoofdbehandelaar;
-
5. controle tijdige sluiting DBC’s;
-
6. controleren dat DBC’s niet leeg zijn;
-
7. controle volledigheid DBC typering;
-
8. controle juistheid combinaties typeringscomponenten;
-
9. controle juistheid combinaties van meerdere DBC’s;
-
10. controle op lokale normaantal verrichtingen per DBC;
-
11. controle juistheid DBC typering bij sluiting;
-
12. controle volledigheid DBC registratie op basis van niet aan een DBC te relateren afspraak,
behandeling, verblijfdag, dagbesteding, aanvullend onderzoek en/of geneesmiddel;
-
13. afwikkeling van de signaallijsten alsmede de afwijkingen zoals geconstateerd in de
controle bevindingen.
4.2.2 Controles door de interne controle functie
Het beleggen van een interne controlefunctie dient te zorgen voor een goede monitoring
en periodieke optimalisatie van de DBC-registratie. De controle richt zich zowel op
het signaleren van verschillen tussen de DBC typering en de uitgevoerde verrichtingen,
als op de procedurele afspraken rondom de DBC-registratie.
Voor de controle op juiste typering is het uitgangspunt om te werken met goed opgeleide
codeurs. Hierbij kan de omvang van de steekproef worden bepaald op basis van de controletolerantie
uit het Protocol Rechtmatigheidsonderzoek 2004 (CVZ).
De controles door de interne controle functie omvatten het volgende:
-
1. controle op een juiste, volledige en tijdige vastlegging van de DBC’s;
-
2. controle op een juiste, volledige en tijdige vastlegging van de essentiële verrichtingen;
-
3. controle op de juistheid van de definitieve DBC typering;
-
4. controle op een juiste, volledige en tijdige facturering door de instelling aan de
zorgverzekeraars op basis van de afgesloten DBC’s;
-
5. controle op een reële verhouding tussen de beschikbare tijd van behandelaars ten opzichte
van de geregistreerde tijd van behandelaars;
-
6. oplevering periodieke controlerapportages aan het lijnmanagement over de uitgevoerde
controles (zie hoofdstuk 2);
-
7. het systematisch vastleggen van gesignaleerde (mogelijke) fouten, de terugkoppeling
hiervan naar de (hoofd)behandelaars en het uitvoeren van eventuele correcties in de
DBC registratie;
-
8. de rapportage over de opzet, het bestaan en voortdurende goede werking van de AO/IC
aan het management, is zodanig dat de Raad van Bestuur op basis hiervan een verklaring
af kan geven over de DBC-registratie en de DBC-facturering (=productie).
4.2.3 Zelfstandig gevestigde zorgaanbieders in de curatieve GGZ
Zelfstandig gevestigde zorgaanbieders als bedoeld in artikel 2.3 dienen te declareren
in DBC’s kunnen niet aan de eisen van artikel 4.2.2 voldoen vanwege onder andere het
ontbreken van functiescheiding zoals daarvan sprake is bij zorginstellingen. Dit neemt
echter niet weg dat de bedoeling van deze regeling, het voeren van een juiste en volledige
DBC-registratie en declaratie, onverkort van toepassing is op zelfstandig gevestigde
zorgaanbieders.
Zelfstandig gevestigde zorgaanbieders dienen daartoe een actuele beschrijving beschikbaar
te hebben op welke wijze de DBC-registratie wordt gevoerd, declaratie plaatsvindt
en op welke wijze invulling wordt gegeven aan de controle daarvan.
Deze beschrijving dient op verzoek ter beschikking te worden gesteld aan verzekeraars
en/of NZa. In het kader van de handhaving kan de NZa een nader onderzoek instellen.
