Artikel 1. Algemeen
[Regeling vervallen per 02-11-2007]
a. Deze regeling is van toepassing op zorg of dienst als omschreven bij of krachtens
de Zvw en wordt geleverd door:
-
– instellingen voor medisch specialistische zorg (met uitzondering van sanatoria, epilepsie-inrichtingen en abortusklinieken),
-
– instelling – niet zijnde een ziekenhuis – voor medisch specialistische zorg,
-
– audiologische centra,
-
– centra voor erfelijkheidsonderzoek
en
zorgaanbieders die geneeskundige zorg leveren zoals medisch specialisten die bieden
te onderscheiden naar categorieën van specialismen overeenkomstig het onderscheid
zoals dat wordt gemaakt in het specialistenregister van de Koninklijke Maatschappij
tot bevordering der Geneeskunst, zoals dat register luidt op het tijdstip van vaststellen
van een tarief/prestatiebeschrijving door de Nederlandse Zorgautoriteit voor het desbetreffende
specialisme.
Artikel 2. Verplichtingen
[Regeling vervallen per 02-11-2007]
De verplichtingen die uit deze regeling voortvloeien treden in werking op 1 januari
2008. Indien deze regeling, waaruit de verplichtingen voortvloeien, eerder in de Staatscourant
wordt geplaatst, treden de verplichtingen in werking met ingang van de tweede dag
na de dagtekening van de Staatscourant waarin de regeling wordt geplaatst. Met de
inwerkingtreding van regeling CI/NR-100.072 komt regeling CI/NR 100.068 te vervallen.
Artikel 3. Definities en begrippen
[Regeling vervallen per 02-11-2007]
3.1 Diagnosebehandelingcombinatie
De diagnosebehandelingcombinatie (DBC) typeert het geheel van prestaties van zorginstelling
en medisch specialist, voortvloeiend uit de zorgvraag waarvoor de patiënt de medisch specialist in de zorginstelling
consulteert.
3.2 DBC-traject
Een DBC duurt maximaal 365 dagen. Wanneer het zorgtraject langer dan 365 dagen duurt
of een andere fase of status in de behandeling aanbreekt (bijvoorbeeld langdurige
periodieke controle), wordt dit vervolgtraject getypeerd met een zogenoemde vervolg-DBC.
Derhalve is een DBC altijd gerelateerd aan een bepaalde periode binnen een zorgtraject,
het zogenoemde DBC-traject. Binnen deze periode wordt de DBC-dataset opgebouwd die
gebruikt wordt voor de typering van de DBC als declarabel product.
3.3 DBC-dataset
De dataset die de gegevens bevat waarmee een DBC getypeerd kan worden. De onderdelen
van de DBC-dataset zijn: begindatum, medisch inhoudelijke informatie (zorgtype, zorgvraag,
diagnose en behandeling) en einddatum. Aan een DBC-dataset is een profiel van activiteiten
gekoppeld, die in die periode voor die DBC zijn ingezet.
3.4 DBC-declaratiecode
De zescijferige code, waaraan de DBC-bedragen worden gekoppeld (segment A op productgroepniveau
en segment B op DBC-niveau).
3.5 DBC-prestatiecode
De veertiencijferige code, die het afgesloten en gevalideerde DBC-traject beschrijft.
De code bestaat uit het samenstelsel van de codes van het zorgtype, de zorgvraag,
de typerende diagnose en de behandeling.
3.6 Overig product (OVP)
Verrichtingen geleverd door een poortspecialisme
-
– aan een ander poortspecialisme als onderdeel van een DBC (maakt deel uit van het DBC-zorgprofiel),
dan wel
-
– op verzoek van de eerstelijn, dan wel
-
– in het kader van onderlinge dienstverlening, dan wel
-
– aan een ander specialisme, werkzaam binnen dezelfde instelling, waarvoor de DBC-systematiek
niet geldt (zoals kaakchirurgie en revalidatiegeneeskunde).
3.7 Ondersteunend product (OP)
Verrichtingen geleverd door een nietpoortspecialisme
-
– aan een poortspecialisme als onderdeel van een DBC (maakt deel uit van het DBC-zorgprofiel),
dan wel
-
– op verzoek van de eerstelijn, dan wel
-
– in het kader van onderlinge dienstverlening, dan wel
-
– aan een ander specialisme, werkzaam binnen dezelfde instelling, waarvoor de DBC-systematiek
niet geldt (zoals kaakchirurgie en revalidatiegeneeskunde).
Artikel 4. Dbc-bedragen
[Regeling vervallen per 02-11-2007]
4.1 Algemene toelichting
In de Lijst DBC-bedragen en overige bedragen medisch specialistische zorg door of
vanwege de zorginstelling is een onderscheid gemaakt in een A-segment en een B-segment:
-
– Voor het A-segment gelden prestatieomschrijvingen met landelijke DBC-bedragen, uitgesplitst
in een kostenbedrag voor de zorginstelling en afzonderlijke honorariumbedragen voor
elk bij het DBC-traject betrokken medisch specialisme. De DBC’s zijn geclusterd in
productgroepen, elk voorzien van één of twee DBC-declaratiecodes ;
-
– Voor het B-segment zijn alleen de prestatieomschrijvingen en de honorariumbedragen
voor de poortspecialist (hoofdbehandelaar) opgenomen. Voor de overige ondersteunende
specialismen is alleen het honorariumbedrag per verrichting vastgesteld. De kostenbedragen
en het volume aan ondersteunende producten per DBC zijn vrij onderhandelbaar.
De zorginstelling declareert het totale DBC-tarief, inclusief het honorarium voor
de in de instelling werkzame specialisten. Intramurale specialisten declareren de
honorariumbedragen aan de zorginstelling.
Voor een algemene toelichting op DBC-typering wordt verwezen naar de vigerende DBC-typeringsinstructies
(zie www.nza.nl). Alleen DBC’s die volgens de vigerende typeringsinstructies zijn
getypeerd en die zijn gevalideerd volgens de vigerende validatiemodule kunnen worden
gedeclareerd.
4.2 Declaratiebepalingen
4.2.1 Moment van declaratie
Declaratie vindt plaats wanneer een DBC is afgesloten. Een DBC kan op zeven manieren
worden afgesloten:
-
1. Bij afsluiting van de behandeling;
-
2. Bij verandering van het zorgtype;
-
3. Bij beëindiging van de behandeling door definitieve overdracht van de patiënt naar
een andere instelling;
-
4. 365 dagen na opening van een DBC;
-
5. 30 dagen na opening, ingeval het een chronische DBC betreft die in de in bijlage 1 opgenomen limitatieve lijst van chronische DBC’s is opgenomen.
-
6. 7 dagen na opening, ingeval het een dialyse DBC betreft die in de in bijlage 2 opgenomen limitatieve lijst is opgenomen;
-
7. Bij overlijden van de patiënt.
4.2.2 DBC’s die gedeclareerd kunnen worden
Het volledige DBC-tarief kan alleen in rekening worden gebracht voor DBC’s die zijn geopend vanaf 1 februari
2005 en die intern zijn gevalideerd door de zorginstelling via de validatiemodule.
Volledigheids¬halve wordt opgemerkt dat het ordernummer vanaf 1 januari 2007 verplicht
gehanteerd dient te worden ten behoeve van declaraties door aanbieders. Uitgangspunt
voor declaratie is het DBC-tarief dat gold op het moment van openen van de DBC.
4.2.3 Aan wie wordt de DBC gedeclareerd?
Het DBC-tarief wordt gedeclareerd aan de patiënt of aan de ziektekostenverzekeraar.
Wanneer de patiënt gedurende de looptijd van een DBC is veranderd van ziektekostenverzekeraar,
dient de DBC te worden gedeclareerd aan de ziektekostenverzekeraar bij wie de patiënt
verzekerd was op het moment van opening van de te declareren DBC.
4.2.4 Gegevens op de nota
De gegevens die op de factuur dienen te worden vermeld zijn opgenomen in de ‘regeling informatieverstrekking DBC-bedragen en overige bedragen medisch specialistische
zorg door of vanwege de zorginstelling’.
4.3 Parallelle DBC’s
Binnen één specialisme kunnen gelijktijdig meerdere DBC’s voor dezelfde patiënt voorkomen
(parallelle DBC’s). Voor de wijze waarop dient te worden omgegaan met parallelle DBC’s,
wordt verwezen naar de vigerende typeringsinstructies (zie www.dbconderhoud.nl).
4.4 Specifieke bepalingen
DBC’s die vallen onder een wettelijke regeling DBC’s die vallen onder een wettelijke
regeling worden alleen gedeclareerd door instellingen voor gezondheidszorg die in
het kader van de betreffende wettelijke regeling toestemming hebben de verrichtingen
uit te voeren. Voor de specifieke declaratiebepalingen voor deze DBC’s wordt verwezen
naar bijlage 3.
4.5 DBC consult
De DBC consult is een DBC waarbij in de berekening van het tarief slechts één polikliniekbezoek
en één of meerdere verrichtingen van maximaal € 100 (per verrichting) zijn meegenomen.
DBC’s consult worden alleen gedeclareerd indien aan de volgende voorwaarden wordt
voldaan:
-
• alle DBC’s consult maken onderdeel uit van het A-segment.
-
• maximaal twee DBC’s consult per 365 dagen per patiënt per DBC-diagnose per poortspecialisme
per instelling.
-
• Indien er sprake is van dubbelzijdige behandeling tijdens één en hetzelfde consult
wordt er slechts één DBC consult in rekening gebracht.
-
• niet in combinatie met ICC tijdens opname bij een ander specialisme.
-
• niet gebruiken voor diagnostiek of verrichtingen op verzoek van eerste lijn of derden
in geval van onderlinge dienstverlening (dus niet in plaats van een O(v)P).
-
• er is geen sprake van een DBC consult indien er direct voortkomend uit het betreffende
consult op initiatief van de specialist een vervolgafspraak wordt gemaakt met het
betreffende specialisme.
-
• voor het specialisme anesthesiologie alleen voor wat betreft pijnbestrijding DBC’s.
-
• niet bij preoperatieve screening.
Artikel 5. Overige bedragen
[Regeling vervallen per 02-11-2007]
5.1 Overige trajecten en verrichtingen
De hier opgenomen trajecten en verrichtingen zijn niet opgenomen in de DBC-systematiek.
Overige trajecten zijn prestaties die een aaneengesloten traject betreffen, waarvoor
de declaratie-eenheid een dag is, zoals beademing IC voor volwassenen, gezonde zuigelingen,
verkeerde bed dagen. Deze overige trajecten kunnen naast een DBC lopen. De trajecten
kunnen afzonderlijk van de DBC worden gedeclareerd. De verrichtingen staan los van
de DBC’s en kunnen zelfstandig worden gedeclareerd binnen een zorgtraject. De overige
trajecten en verrichtingen maken onderdeel uit van het A-segment met landelijke bedragen.
Overige trajecten worden gedeclareerd per dag. Een tarief voor een overig traject
of een verrichting kan worden gedeclareerd aan de patiënt of aan de ziektekostenverzekeraar
bij wie de patiënt op de betreffende dag (traject) of het moment waarop de verrichting
wordt uitgevoerd is verzekerd.
5.2 Ondersteunende en overige producten op verzoek van de eerstelijn, op verzoek van een
ander specialisme werkzaam binnen dezelfde instelling waarvoor de DBC-systematiek
niet geldt en in het kader van onderlinge dienstverlening
Voor de definitie van O(v)P’s wordt verwezen naar paragraaf 2.6 en 2.7.
5.3 Verrekenpercentage
Voor de verrekening van opbrengstresultaten (zorginstelling en lumpsum) met betrekking
tot oude jaren en verschillen in het lopende jaar tussen het budget/lumpsum enerzijds
en de opbrengsten van de DBC’s uit het A-segment, de opbrengsten van de trajecten
en eerstelijns verrichtingen en de verplichte kapitaallastenopslag van de DBC’s uit
het B-segment anderzijds geldt een verrekeningsmethodiek.
Er zijn twee mogelijkheden voor de verrekeningsmethode:
Voor DBC’s in het A-segment vallend onder de ‘niet in het basispakket verzekerde zorg’
geldt geen verrekenpercentage. DBC’s uit het A-segment die vallen onder deze ‘niet
in het basispakket verzekerde zorg’ zijn te herkennen aan de declaratiecode beginnend
met ‘16’. Derde compartimentzorg betreft in alle gevallen de limitatieve lijst met
‘rode DBC’s’ (geen aanspraak) en in specifieke gevallen de limitatieve lijst met ‘oranje
DBC’s’ (aanspraak afhankelijk van indicatie). De betreffende lijsten zijn te raadplegen
op de website www.nza.nl.
5.4 Specifieke bepalingen overige bedragen
Voor de specifieke declaratiebepalingen voor overige trajecten en verrichtingen wordt
verwezen naar bijlage 4. Voor de specifieke declaratiebepalingen voor O(v)P’s op verzoek van de eerstelijn
en in het kader van onderlinge dienstverlening wordt verwezen naar bijlage 5.
Artikel 6. Overige bepalingen
[Regeling vervallen per 02-11-2007]
Bepalingen gelden per patiënt per instelling
Klinische eendaagse DBC’s
6.1a. Klinische ééndaagse DBC’s (waarbij ééndaagse slaat op een looptijd van één kalenderdag)
kunnen niet worden gedeclareerd. Van klinische DBC’s is sprake in geval van opname
van de patiënt op de verpleegafdeling, IC, high/medium care. In andere gevallen is
sprake van poliklinische of dagverpleging DBC’s.
VB. Begeleiding partus door gynaecoloog op verloskamer: er mag een poloklinische DBC
worden gedeclareerd.
VB. PCI (percutane coronaire interventie) door cardioloog, waarna geen opname maar
vervoer terug naar verwijzend ziekenhuis: er mag een dagverpleging DBC worden gedeclareerd.
6.1b. De bepaling zoals genoemd bij 6.2a is niet van toepassing indien er sprake is
van definitieve overname van de patiënt door een andere instelling, op de dag van
opname op de verpleegafdeling, IC, high/medium care door de initiële instelling. In
dat geval kan er wel een klinische ééndaagse DBC worden gedeclareerd.
6.1c. De bepaling zoals genoemd bij 6.2a is niet van toepassing indien er sprake is
van definitieve overname van de patiënt door een ander specialisme binnen dezelfde
instelling op de dag van opname op de verpleegafdeling, IC, high/medium care door
de initiële instelling. In dat geval kan er wel een klinische ééndaagse DBC worden
gedeclareerd.
6.1d. De bepaling zoals genoemd bij 6.2a is niet van toepassing indien er sprake is
van overlijden van de patiënt op de dag van opname op de verpleegafdeling, IC, high/medium
care. In dat geval kan er wel een klinische ééndaagse DBC worden gedeclareerd.
6.1e. De bepaling zoals genoemd bij 6.2a is niet van toepassing indien er sprake is
van observatie van een patiënt op de verpleegafdeling, IC, high/medium care en ontslag
plaatsvindt op de dag van de opname. In dat geval kan er wel een klinische ééndaagse
DBC worden gedeclareerd.
VB. Een patiënt, blootgesteld een giftige stoffen, wordt ter observatie op de verpleegafdeling
interne- of kindergeneeskunde opgenomen, maar kan later op de dag weer naar huis.
Er kan een klinische eendaagse DBC worden gedeclareerd.
Aansluitende (seriële) DBC’s
6.2a Het is niet mogelijk om binnen 28 dagen (na afsluiten van de eerste DBC) voor
hetzelfde specialisme een poliklinische DBC met hetzelfde zorgtype en diagnose te
openen. Indien er abusievelijk binnen 28 dagen toch een tweede poliklinische DBC wordt
geregistreerd, kan deze niet worden gedeclareerd.
VB. Een patiënt komt op dag 1, dag 3 en dag 10, waarna poliklinisch ontslag volgt;
komt de patiënt na 17 dagen terug met dezelfde diagnose, dan valt dit consult onder
de genoemde DBC.
6.2b. De bepaling zoals genoemd bij 6.3a is niet van toepassing indien er sprake is
van het behandelen van dubbelzijdige organen. In dat geval gelden de desbetreffende regels.
6.2c. De bepaling zoals genoemd bij 6.3a is niet van toepassing op vervolg DBC’s in
het geval van exacerbatie/recidief en de hierdoor optredende verzwaring van de behandelsetting
(poliklinisch /dagverpleging /opname) van de vervolg DBC.
6.2d. De bepaling zoals genoemd bij 6.3a is niet van toepassing op DBC’s waarvoor
in deze nadere regel. in de prestatieomschrijving of in de instructies expliciet is
opgenomen dat per verrichting of behandeling het declareren van een afzonderlijke
DBC is toegestaan.
VB. Voor een patiënt bij wie herhaalde schokgolfbehandelingen wegens urinestenen (ESWL)
nodig zijn, worden evenzoveel (ESWL-) DBC’s gedeclareerd.
VB. Voor een patiënte die ‘reageerbuis’ behandelingen (IVF) ondergaat, wordt per deelbehandeling
(bv. stimulatie, bv. punctie) de desbetreffende DBC gedeclareerd.
6.3. Het is niet mogelijk om aansluitend DBC’s van hetzelfde zorgtype en dezelfde
diagnose met een veranderende behandelmodaliteit te declareren. In het geval dat er
sprake is van het verzwaren van de behandelmodaliteit wordt alleen de DBC met de zwaarste
modaliteit in rekening gebracht. Met behandelmodaliteit is bedoeld elke behandelmogelijkheid
in de behandelas. De uitzonderingen zoals genoemd onder 6.3b, 6.3c en 6.3d zijn ook
hier van toepassing.
VB. Een patiënt met een bepaalde diagnose wordt in dagverpleging behandeld maar later
blijkt opname nodig; er kan één klinische DBC worden gedeclareerd.
Onderlinge dienstverlening
6.4a. Indien er sprake is van onderlinge dienstverlening wordt alleen door de instelling
waar de patiënt als eigen patiënt onder behandeling is een DBC in rekening gebracht.
Door de de dienstverlenende instelling wordt noch een DBC noch een overig of ondersteunend
product bij de patiënt of verzekeraar in rekening gebracht.
VB. De patiënt wordt naar ziekenhuis B verwezen voor een PET-scan en komt daarna terug
naar verwijzend ziekenhuis A. Ziekenhuis B kan de scan alleen aan ziekenhuis A in
rekening brengen.
6.4b. De bepaling zoals genoemd bij 6.5a is niet van toepassing op WBMV DBC’s. In
dat geval mag er wel een DBC in rekening worden gebracht.
VB. PCI (percutane coronaire interventie) door een cardioloog in ziekenhuis B waarna
geen opname maar vervoer terug naar verwijzend ziekenhuis A. Ziekenhuis B kan een
WBMV DBC declareren.
6.4c. Diagnostiek op verzoek van de eerste lijn valt niet onder onderlinge dienstverlening.
In het geval van productie op verzoek van de eerste lijn wordt er een overig of ondersteunend
product in rekening gebracht. Voor productie op verzoek van de eerste lijn kan nooit
een DBC in rekening worden gebracht.
VB. De huisarts vraagt de longarts om een longfunctie onderzoek. De patiënt wordt
niet verwezen, de huisarts blijft de behandelende arts. De longarts kan een overig
product declareren.
VB. Een patiënt doet in een ziekenhuis een fietsproef op verzoek van de huisarts.
Zijn hart blijkt in een dusdanig slecht conditie dat de cardioloog de behandeling
moet overnemen. Er wordt alleen een reguliere cardiologische DBC in rekening gebracht.
Overige en ondersteunende producten
6.5a. Een overig of ondersteunend product wordt alleen bij patiënt of verzekeraar
in rekening gebracht indien (1) er sprake is van productie op verzoek van de eerste
lijn en (2) productie aan een ander specialisme, werkzaam binnen dezelfde instelling,
waarvoor de DBC-systematiek niet geldt (zoals kaakchirurgie en revalidatiegeneeskunde).
6.5b. Een overig of ondersteunend product wordt dus niet bij patiënt of verzekeraar
in rekening gebracht als het overig of ondersteunend product onderdeel uitmaakt van
een DBC.
Zorgtrajecten
6.6. De zorgtrajecten 41 en 51 kunnen niet worden gedeclareerd. Indien er een prestatieomschrijving
is vastgesteld en er aan het eerstelijnscriterium wordt voldaan kan er wel een overig
of ondersteunend product in rekening worden gebracht. Ook kunnen er voor zorgtrajecten
41 en 51 geen parameters ten behoeve van FB budget en lumpsum worden geregistreerd.
Artikel 7. Inwerkingtreding regeling
[Regeling vervallen per 02-11-2007]
De regeling kan worden aangehaald als ‘Regeling declaratiebepalingen DBC-bedragen
en overige bedragen medisch specialistische zorg door of vanwege de zorginstelling’.