Kruimelpad- Home
- Overheidsinformatie
- Zoeken
- Zoekresultaten
- Regeling
Wet- en regelgeving
Instellingen (nu: volledige regeling), opent een nieuw vensterRegeling zorgaanspraken AWBZ
Geldend op 08-02-2012
De Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, mede namens de Minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid;
Gelet op artikel 2, derde lid, van de Wet voorzieningen gehandicapten, artikel 1p van de Ziekenfondswet, de artikelen 2, vierde lid, 13, eerste lid, 17 en 18 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ en artikel 16 van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering;
Besluit:
Artikel 1
In deze regeling wordt verstaan onder:
a. het Besluit: het Besluit zorgaanspraken AWBZ;
b. intramurale zorg: zorg waarbij sprake is van opneming of verblijf in een instelling gedurende tenminste één nacht;
c. extramurale zorg: zorg die niet behoort tot de intramurale zorg;
d. lidstaat: een lidstaat van de Europese Unie, een andere staat die partij is bij de overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, alsmede Zwitserland;
e. cliëntprofiel: een profiel als omschreven in bijlage 2 van deze regeling, van zorgvragers met een vergelijkbare behoefte aan met verblijf samenhangende zorg en met vergelijkbare beperkingen op dezelfde terreinen, bij wie de verzorgings-, verplegings-, begeleidings- of behandelingsdoelen naar aard en inhoud overeenkomen;
f. zorgzwaartepakket: naar aard, inhoud en omvang bij een cliëntprofiel passende samenhangende zorg als omschreven in bijlage 2 van deze regeling.
Artikel 1a
1. De verzekerde die is aangewezen op verblijf als bedoeld in artikel 9, eerste en tweede lid, van het Besluit of op voortgezet verblijf als bedoeld in artikel 13, tweede lid, van het Besluit heeft aanspraak op zorg die is opgenomen in het zorgzwaartepakket, behorend bij het cliëntprofiel waarin hij het best past.
2. De verzekerde heeft aanspraak op meer zorg dan waarop hij op grond van het eerste lid aanspraak heeft, voor zover naar het oordeel van de zorgverzekeraar meer zorg nodig is om te voorzien in zijn behoefte aan zorg en:
a. de verzekerde die is aangewezen op zorgzwaartepakket VG-5, VG-7, VG-8, LG-5, LG-7, ZG-3 auditief, ZG-5 visueel, LVG-4, LVG-5 of SGLVG een behoefte aan zorg heeft die minimaal 25% hoger is dan de in dat zorgzwaartepakket opgenomen zorg, of
b. de behoefte aan zorg tevens bestaat uit gespecialiseerde epilepsiezorg, chronische invasieve beademing, non-invasieve beademing, klinische intensieve behandeling of niet-strafrechtelijke forensische psychiatrie.
Artikel 2
1. Indien het verblijf van de verzekerde in een instelling wordt beëindigd in verband met verblijf als bedoeld in artikel 2.10 van het Besluit zorgverzekering, bestaat nog gedurende een periode van ten hoogste acht dagen aanspraak op tandheelkundige zorg.
2. Tot negen weken na beëindiging van het verblijf in een instelling bestaat aanspraak op de levering en het aanbrengen van een nieuwe of overgezette tandheelkundige prothese, zijnde een plaat-, overkappings-, opbouw- of frameprothese, alsmede van kronen of bruggen, indien deze tandheelkundige hulp voor het beëindigen van het verblijf was aangevangen. De zorgverzekeraar kan, gehoord de adviserend tandarts, een langere termijn van ten hoogste tweeënvijftig weken vaststellen.
Artikel 3
1.Het individueel gebruik van een rolstoel omvat mede de voor de verzekerde noodzakelijke aanpassing en vervanging alsmede het noodzakelijke onderhoud en herstel van de hem in gebruik gegeven rolstoel. Indien de verzekerde daarop is aangewezen, kan een tweede exemplaar in een andere uitvoering worden verstrekt.
2.De aanspraak op het individueel gebruik van een rolstoel bestaat indien dat gebruik is aangewezen in verband met het ontbreken van de loopfunctie dan wel in verband met blijvende of langdurige loopfunctiestoornissen.
3.Indien het verblijf in een instelling eindigt, wordt de verzekerde in de gelegenheid gesteld de bij hem in gebruik zijnde rolstoel in eigendom te verwerven tegen betaling van een bedrag dat gelijk is aan de aanschafprijs, met inbegrip van de prijs van de daaraan naderhand aangebrachte wijzigingen, een en ander verminderd met de kosten van afschrijving.
4.Bij de toepassing van het derde lid geldt een afschrijvingstermijn van drie jaren voor elektrisch aangedreven rolstoelen en van vijf jaren voor niet-elektrisch aangedreven rolstoelen.
Artikel 4
1.Bij doventolkzorg als bedoeld in artikel 12 van het Besluit, bestaat aanspraak op maximaal 30 uren zorg door een doventolk, dan wel indien de verzekerde doofblind is, aanspraak op maximaal 168 uren per kalenderjaar.
2.In afwijking van het eerste lid bestaat aanspraak op meer uren, indien het niet verlenen van meer uren voor de verzekerde zal leiden tot een onbillijkheid van overwegende aard.
3.Aanspraak op zorg door een doventolk bestaat slechts indien de zorg minimaal 30 minuten duurt.
Artikel 5
1. Het onderzoek, bedoeld in artikel 17, eerste lid, van het Besluit, omvat onderzoek naar het voorkomen van Adrenogenitaal syndroom, Biotinidase deficiëntie, Congenitale hypothyreoïdie, Galactosemie, Cystic Fibrosis, Glutaar acidurie type I, G-CoA-lyase deficiëntie, Holocarboxylase synthase deficiëntie, Homocystinurie, Isovaleriaan acidemie, Long-chain hydroxyacyl-CoA dehydrogenase deficiëntie, Maple syrup urine disease, Medium-chain acylCoA dehydrogenase deficiëntie, 3-methylcrotonyl-CoAcarboxylase deficiëntie, Phenylketonurie, Sikkelcelziekte, Thalassemie, Tyrosinemie type I en Very long-chain acylCoA dehydrogenase deficiëntie en wordt uitgevoerd door een laboratorium dat daartoe door het Rijksinstituut voor volksgezondheid en milieu is aangewezen.
2. Aanspraak op het onderzoek, bedoeld in het eerste lid, bestaat voor de zuigeling die de leeftijd van twee maanden nog niet heeft bereikt, en in zeer bijzondere gevallen voor oudere zuigelingen.
3. Het onderzoek, bedoeld in het eerste lid, vindt in de regel plaats op de leeftijd van vier tot en met zeven dagen van betrokkene.
4. Het laboratoriumonderzoek, bedoeld in het eerste lid, wordt uitgevoerd volgens de onderzoekmethoden, vastgesteld door het Rijksinstituut voor volksgezondheid en milieu, dat tevens voor dit laboratoriumonderzoek wordt aangewezen als referentie-instituut.
Artikel 6
1. Het vaccinatieprogramma van het Besluit omvat toediening van de hierna aangegeven vaccins, afgeleverd door of vanwege het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, aan de daartoe opgeroepen verzekerden:
a. in de leeftijd tot 1 maand het hepatitis B-vaccin indien de moeder van de verzekerde HbsAg-positief is;
b. in de leeftijd van 2–15 maanden: gecombineerd Difterie-, Kinkhoest-, Tetanus-, Poliomyelitis-vaccin gemengd met Haemophilus influenzae type b-vaccin en hepatitis B-vaccin alsmede geconjugeerd pneumokokkenvaccin;
c. in de leeftijd van 3–16 maanden: gecombineerd Difterie-, Kinkhoest-, Tetanus-, Poliomyelitis-vaccin gemengd met Haemophilus influenzae type b-vaccin en hepatitis B-vaccin alsmede geconjugeerd pneumokokkenvaccin;
d. in de leeftijd van 4–17 maanden: gecombineerd Difterie-, Kinkhoest-, Tetanus-, Poliomyelitis-vaccin gemengd met Haemophilus influenzae type b-vaccin en hepatitis B-vaccin alsmede geconjugeerd pneumokokkenvaccin;
e. in de leeftijd van 11–23 maanden: gecombineerd Difterie-, Kinkhoest-, Tetanus-, Poliomyelitis-vaccin gemengd met Haemophilus influenzae type b-vaccin en hepatitis B-vaccin alsmede geconjugeerd pneumokokkenvaccin;
f. in de leeftijd van 14–23 maanden: gecombineerd Bof-, Mazelen-, Rubella-vaccin alsmede geconjugeerd meningokokken C-vaccin;
g. geboren in het vierde kalenderjaar, voorafgaande aan het lopende kalenderjaar: gecombineerd Difterie-, Tetanus-, Polio-vaccin alsmede Kinkhoest-vaccin;
h. geboren in het negende kalenderjaar, voorafgaande aan het lopende kalenderjaar: gecombineerd Difterie-, Tetanus-, Polio-vaccin alsmede gecombineerd Bof-, Mazelen-, Rubella-vaccin.
2. In bijzondere gevallen kan de toediening van de vaccins, genoemd in het eerste lid, aan een niet of niet volledig gevaccineerde verzekerde tot de leeftijd van negentien jaar worden aangemerkt als te geschieden in het kader van de uitvoering van het vaccinatieprogramma.
Artikel 6a
1.Voor het verkrijgen van aanspraak op vergoeding van kosten voor extramurale zorg in een andere lidstaat dan Nederland behoeft de verzekerde geen toestemming van de zorgverzekeraar.
2.De vergoeding voor deze zorg is gelijk aan de gemaakte kosten voor deze zorg en bedraagt niet meer dan de kosten die in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend zijn te achten.
Artikel 6b
1.Een zorgverzekeraar kan aan een verzekerde toestemming verlenen zich voor intramurale zorg te wenden tot een niet door hem gecontracteerde zorgaanbieder in een andere lidstaat dan Nederland indien de zorgverzekeraar heeft vastgesteld dat dat voor de geneeskundige verzorging van de verzekerde nodig is.
2.Een zorgverzekeraar kan aan een verzekerde toestemming verlenen zich voor intra- of extramurale zorg te wenden tot een niet door hem gecontracteerde zorgaanbieder in Nederland of een andere staat dan een lidstaat, indien de zorgverzekeraar heeft vastgesteld dat dat voor de geneeskundige verzorging van de verzekerde nodig is.
3.De vergoeding voor deze zorg is gelijk aan de gemaakte kosten voor deze zorg en bedraagt niet meer dan de kosten die in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend zijn te achten.
Artikel 7
1. De verzekerde heeft slechts aanspraak op de zorg, bedoeld in de artikelen 4, 5, 6, 8, 9, 9a en 13, eerste en tweede lid, van het Besluit, indien binnen twee weken na de aanvang van de zorg door of namens hem aan het uitvoeringsorgaan is gemeld met ingang van welke datum de zorg is aangevangen, welke zorg wordt geleverd en wie die zorg levert.
2. De verzekerde heeft slechts aanspraak op de zorg, bedoeld in artikel 12 van het Besluit, indien hij aan de zorgverzekeraar een verklaring van de huisarts of behandelend keel-, neus en oorarts heeft overgelegd waaruit blijkt dat hij op die zorg is aangewezen.
3. Het vierde lid is niet van toepassing indien de verzekerde:
a. dovenonderwijs volgt of heeft gevolgd,
b. ingevolge de Wet op de (re)integratie arbeidsgehandicapten voor zorg door een doventolk in de werk- en onderwijssituatie vergoeding ontvangt, of
c. op grond van artikel 1p van de Ziekenfondswet zoals die bepaling op 31 december 2005 luidde, zorg door een doventolk heeft ontvangen.
Artikel 7a
De verzekerde heeft geen aanspraak op zorg als bedoeld in de artikelen 4 tot en met 8 van het Besluit gedurende het reizen of het tijdelijk verblijven buiten Nederland, voorzover deze door een instelling als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onderdeel d, onder 1°, van de wet wordt verleend.
Artikel 10
1.De verzekerde heeft slechts aanspraak op een rolstoel als bedoeld in artikel 3, indien de zorgverzekeraar daartoe vooraf toestemming heeft verleend.
2.Voorafgaande toestemming is niet vereist voor zover het aanpassingen of herstel van een rolstoel betreft waarvan de kosten minder bedragen dan:
a. € 1 000, indien het een elektrisch aangedreven rolstoel betreft; en
b. € 500, indien het een niet-elektrisch aangedreven rolstoel betreft.
Artikel 15
De verzekerde die verblijft in een instelling als bedoeld in artikel 9 van het Besluit in verband met een psychiatrische aandoening dan wel in een instelling als bedoeld in artikel 13 van het Besluit, behoudt aanspraak op dat verblijf gedurende vier weken nadat een indicatiebesluit als bedoeld in artikel 9b, eerste lid, van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten is vastgesteld waaruit blijkt dat hij geïndiceerd is voor verblijf in een instelling als bedoeld in artikel 9 van het Besluit in verband met een somatische of psychogeriatrische aandoening, mits dat voortgezette verblijf verband houdt met een tekort aan plaatsingsmogelijkheden.
Artikel 16
1. In afwijking van artikel 6, eerste lid, wordt het hepatitis B-vaccin voor het eerst toegediend bij verzekerden die op of na 1 augustus 2011 zijn geboren.
2. Het eerste lid is niet van toepassing op:
a. verzekerden met een moeder die HbsAg-positief is;
b. verzekerden met een ouder die afkomstig is uit een ander land dan een land, genoemd in bijlage 1;
c. verzekerden met het Downsyndroom.
2. In afwijking van artikel 6, tweede lid, onderdeel c, wordt het hepatitis B-vaccin voor het eerst toegediend bij verzekerden die op of na 1 januari 2008 geboren zijn.
Bijlage 1. van de Regeling zorgaanspraken AWBZ
Lijst van de landen, bedoeld in artikel 6, tweede lid, onderdeel aAndorra
Australië
Bahamas
Barbados
België
Bermuda
Canada
Chili
Colombia
Costa Rica
Cuba
Cyprus
Denemarken
Duitsland
El Salvador
Estland
Finland
Frankrijk
Hongarije
Ierland
Luxemburg
Mexico
Monaco
Nederland
Nicaragua
Nieuw-Zeeland
Noorwegen
Oostenrijk
Paraguay
Peru
San Marino
Sri Lanka
Slowakije
Tsjechië
Uruguay
IJsland
Verenigd Koninkrijk
Verenigde Staten
Zweden
Zwitserland
Bijlage 2. van de Regeling zorgaanspraken AWBZ
Bijlage behorende bij artikel 1, onderdelen e en f, van de Regeling zorgaanspraken AWBZ
ZZP 9a VV
Geriatrische revalidatiezorg
Cliëntprofiel
Bij deze cliëntgroep heeft medisch-specialistische diagnostiek/interventie plaatsgevonden waarbij doorgaans sprake is geweest van een opname. In aansluiting op deze interventie is behoefte aan revaliderende behandeling zoals die door (of onder regie van) specialisten ouderengeneeskunde wordt uitgevoerd en die een integrale en multidisciplinaire aanpak vereist in een tijdelijke verblijfssetting (meestal 2–6 maanden) met een therapeutisch leefklimaat. De medisch-specialistische diagnostiek/interventie is afgerond. Naast de aandoening waarvoor de cliënt wordt gerevalideerd heeft de cliënt ook andere problemen in de zin van kwetsbaarheid en comorbiditeit (zoals problemen met de bloedsomloop, psychogeriatrische aandoeningen, het bewegingsapparaat en/of metabole stoornissen), hetgeen leidt tot instabiliteit, complicaties en er kan sprake zijn van een verminderde leer- en trainbaarheid.
De begeleiding bij sociale redzaamheid is primair gericht op het weer oppakken van allerlei zaken. De cliënten hebben ten aanzien van de psychosociale/cognitieve functies hulp, toezicht en sturing nodig, met name als gevolg van beperkingen op het gebied van concentratie.
Ten aanzien van de ADL is in het begin veelal sprake van overname van zorg. In de loop van de tijd neemt deze zorgbehoefte meestal af. Bij de overgang naar huis/beschut wonen met oproepbare wacht is de vereiste advisering en instructie nodig.
Ten aanzien van de mobiliteit hebben de cliënten vaak hulp of overname van zorg nodig. Gedurende de verblijfsperiode vermindert de mobiliteitsproblematiek grotendeels.
In het kader van herstel is verpleegkundige aandacht nodig, die gedurende de herstelperiode zal afnemen.
Bij deze cliënten is meestal geen sprake van gedragsproblematiek of psychiatrische problematiek.
De aard van het begeleidingsdoel is ontwikkelingsgericht. De behandeldoelen zijn erop gericht, dat de cliënt op verantwoorde wijze zelfstandig kan wonen (thuis of in het verzorgingshuis).
Het beperkingenbeeld in het kader van de revalidatie vermindert snel.
De cliënten hebben een tijdelijke behoefte aan (extra) behandeling en zorg, op meerdere momenten per dag. De zorgverlening is voortdurend in de nabijheid te leveren. Bij deze cliëntgroep is sprake van een multidisciplinaire inzet van behandelaars, waarbij specialistische deskundigheid op het gebied van ouderengeneeskunde noodzakelijk is.
De dominante grondslag is een somatische of soms psychogeriatrische ziekte/aandoening.
Gemiddelde scores beperkingen)
Aard van de psychiatrische problematiek
Aard van het begeleidingsdoel
Functies en tijd per cliënt per week
Woonzorg
Dagbesteding
Behandelaars (BH)
Totaaltijd
Functie
BG
PV
VP
Is integraal onderdeel van het ZZP.
Bij de zorgverlening zijn behandelaars betrokken.
Inclusief dagbesteding: 18,0 tot 22,0 uur
ja
ja
Ja
Verblijfskenmerken
Setting: beschermd verblijf.
Nachtdienst: wakende wacht.
Leveringsvoorwaarde: voortdurend in de nabijheid.
ZZP 9b VV
Herstelgerichte behandeling met verpleging en verzorging
Cliëntprofiel
Bij deze cliëntgroep heeft medisch-specialistische diagnostiek/interventie plaatsgevonden waarbij doorgaans sprake is geweest van een opname. Voorafgaand aan de interventie ontvingen (vrijwel) alle cliënten uit deze groep reeds behandeling in combinatie met verblijf. In aansluiting op de interventie is behoefte aan herstelgerichte behandeling die aanvullende integrale en multidisciplinaire aanpak vereist. De medisch-specialistische diagnostiek/interventie is afgerond. Naast de aandoening waarvoor de cliënt (aanvullende) behandeling ontvangt heeft de cliënt ook andere problemen in de zin van kwetsbaarheid en comorbiditeit (zoals problemen met de bloedsomloop, psychogeriatrische aandoeningen, het bewegingsapparaat en/of metabole stoornissen), hetgeen leidt tot instabiliteit, complicaties en verminderde leer- en trainbaarheid. Herstel tot het niveau van functioneren van vóór de acute aandoening wordt nagestreefd.
Aanvullend op de herstelgerichte behandeling kan functionele diagnostiek noodzakelijk zijn. Deze aanvullende functionele diagnostiek is vooral gericht op het beperkingenniveau van de cliënt, het onderzoeken welke behandeldoelen haalbaar zijn en het onderzoeken van behandelmogelijkheden (verbeteren van het functioneren van de verzekerde voor zover mogelijk, voorkomen van verergering van beperkingen en het zo lang mogelijk handhaven van zelfstandigheid).
De cliënten hebben ten aanzien van sociale redzaamheid op alle aspecten in ieder geval hulp en vaak overname van zorg nodig. Er is bij deze cliënten sprake van vergaand verlies van zelfregie. Er kan sprake zijn van zwerfgedrag. De cliënten hebben geen grip meer op hun eigen doen en laten.
Cliënten hebben ten aanzien van de verschillende psychosociale/cognitieve functies continu hulp, toezicht en sturing nodig, omdat de cliënten veel beperkingen hebben met betrekking tot oriëntatie, concentratie, geheugen en denken. Er is vaak sprake van desoriëntatie naar tijd, plaats en persoon.
Ten aanzien van ADL hebben cliënten op alle aspecten hulp of overname van zorg nodig, waaronder eten en drinken, kleine verzorgingstaken, de persoonlijke zorg voor tanden, haren, nagels en huid, de toiletgang, het wassen en kleden.
Ten aanzien van mobiliteit hebben de cliënten vaak hulp of overname van zorg nodig. Gedurende de verblijfsperiode vermindert de mobiliteitsproblematiek substantieel.
In het kader van herstel is verpleegkundige aandacht nodig.
De cliënten kunnen soms gedragproblematiek vertonen. Dit betreft met name dwangmatig gedrag, ongecontroleerd/ontremd gedrag of reactief gedrag met betrekking tot interactie.
Meestal is geen sprake van psychiatrische problematiek.
De aard van het begeleidingsdoel is veelal gericht op stabilisatie, soms op ontwikkeling of begeleiding bij achteruitgang.
Het beperkingenbeeld van de cliënt verandert langzaam.
De cliënten hebben een tijdelijke behoefte (2-6 maanden)aan extra behandeling en zorg, op meerdere momenten per dag. De zorgverlening is voortdurend in de nabijheid te leveren. Bij deze cliëntgroep is sprake van een multidisciplinaire inzet van behandelaars, waarbij specialistische deskundigheid op het gebied van ouderengeneeskunde noodzakelijk is.
De dominante grondslag is meestal een somatische of psychogeriatrische ziekte/ aandoening.
Gemiddelde scores beperkingen
Aard van de psychiatrische problematiek
Aard van het begeleidingsdoel
Functies en tijd per cliënt per week
Woonzorg
Dagbesteding
Behandelaars (BH)
Totaaltijd
Functie
BG
PV
VP
Is integraal onderdeel van het ZZP.
Bij de zorgverlening zijn behandelaars betrokken.
Inclusief dagbesteding: 18,0 tot 22,0 uur
ja
Ja
Ja
Verblijfskenmerken
Setting: beschermd verblijf.
Nachtdienst: wakende wacht.
Leveringsvoorwaarde: voortdurend in de nabijheid.