Overheid.nl| Zoekpagina

De wegwijzer naar informatie en diensten van alle overheden

Naar zoeken

Besluit modellen artikel 9, tweede lid, Wet op de lijkbezorging

Geldend van 01-07-2016 t/m heden

Besluit van 6 maart 2002, houdende vaststelling van de formulieren, bedoeld in artikel 9, tweede lid, van de Wet op de lijkbezorging betreffende het overlijden ten gevolge van een niet-natuurlijke oorzaak, niet zijnde levensbeëindiging zonder uitdrukkelijk verzoek

Wij Beatrix, bij de gratie Gods, Koningin der Nederlanden, Prinses van Oranje-Nassau, enz. enz. enz.

Op de voordracht van Onze Minister van Justitie van 13 november 2001, nummer 5133202/01/6, gedaan mede namens Onze Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport;

Gelet op de artikelen 7, 9 en 10 van de Wet op de lijkbezorging;

De Raad van State gehoord (advies van 21 december 2001, nr. WO3.01.0611/l);

Gezien het nader rapport van Onze Minister van Justitie van 25 februari 2002, nr. 5151602/02/6, uitgebracht mede namens Onze Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport;

Hebben goedgevonden en verstaan:

Artikel 1

Het model-formulier van de mededeling van de behandelende arts aan de gemeentelijk lijkschouwer betreffende het overlijden ten gevolge van levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding, bedoeld in artikel 7, tweede lid, van de Wet op de lijkbezorging, luidt als volgt:

Aan de gemeentelijk lijkschouwer der gemeente ;

De ondergetekende ,

arts te ;

verklaart te zijn behandelend arts van

(naam en voornamen voluit)

geboren op te ,

gewoond hebbende te , overleden op ;

verklaart geen verklaring van overlijden af te geven;

verklaart dat de dood van de overledene is ingetreden ten gevolge van de toepassing van levensbeëindiging op verzoek/het verlenen van hulp bij zelfdoding*;

verklaart in verband met dit overlijden wel/geen* schriftelijke wilsverklaring van de overledene te hebben ontvangen;

verklaart in verband met dit overlijden wel/geen* schriftelijke verklaring van een geconsulteerde arts te hebben ontvangen;

verklaart bij dit formulier te hebben overgelegd een beredeneerd verslag volgens het model, bedoeld bij de bijlage bij het Besluit modellen artikel 9, tweede lid, Wet op de lijkbezorging;

verklaart, indien ontvangen, de schriftelijke wilsverklaring van de overledene en de schriftelijke verklaring van de geconsulteerde arts te hebben overgelegd;

(datum) (ondertekening)

Krachtens artikel 6, tweede lid, van de Wet op de lijkbezorging is het de behandelende arts niet toegestaan als lijkschouwer op te treden, indien tussen hem en de overledene bloed- of aanverwantschap tot in de derde graad of huwelijk bestond of bestaat.

* doorhalen hetgeen niet van toepassing is

Artikel 1a

Voor een beredeneerd verslag inzake de inachtneming van de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding, wordt het model in de bijlage bij dit besluit gevolgd.

Artikel 2

Het model-formulier van de mededeling van de behandelende arts aan de gemeentelijke lijkschouwer betreffende het overlijden ten gevolge van een niet-natuurlijke oorzaak niet zijnde levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding, bedoeld in artikel 7, derde lid, van de Wet op de lijkbezorging, luidt als volgt:

Aan de gemeentelijke lijkschouwer der gemeente ;

De ondergetekende ,

arts te ;

verklaart te zijn behandelend arts van

(naam en voornamen voluit)

geboren op te ,

gewoond hebbende* te , overleden op ;

wonende* te ,

uit wie op , te ;

een zoon/dochter* dood is geboren;

verklaart het lijk persoonlijk te hebben geschouwd;

verklaart geen verklaring van overlijden af te geven;

verklaart dat de reden van het niet afgeven van de verklaring van overlijden niet is gelegen in de uitvoering van levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding.

(datum) (ondertekening)

Krachtens artikel 6, tweede lid, van de Wet op de lijkbezorging is het de behandelende arts niet toegestaan als lijkschouwer op te treden, indien tussen hem en de overledene of de moeder van de doodgeborene bloed- of aanverwantschap tot in de derde graad of huwelijk bestond of bestaat.

* doorhalen hetgeen niet van toepassing is

Artikel 3

Het model-formulier van het verslag van de gemeentelijke lijkschouwer aan de officier van justitie, bedoeld in artikel 10 van de Wet op de lijkbezorging, betreffende het overlijden ten gevolge van een niet-natuurlijke oorzaak, niet zijnde levensbeëindiging zonder uitdrukkelijk verzoek, luidt als volgt:

Aan de officier van justitie in het arrondissement

De ondergetekende ,

lijkschouwer der gemeente ;

verklaart gedurende de laatste twee jaar geen handelingen op het gebied van de geneeskunst te hebben verricht ten aanzien van:

naam

voornamen (voluit)

geboren op te ,

gewoond hebbende* te , overleden op ;

wonende* te ,

uit wie op , te

een zoon/dochter* dood is geboren;

verklaart het lijk persoonlijk te hebben geschouwd;

verklaart er niet van overtuigd te zijn, dat de dood ten gevolge van een natuurlijke oorzaak is ingetreden; in verband waarmee hij de in artikel 14 van de Wet op de lijkbezorging bedoelde ambtenaar van de burgerlijke stand heeft gewaarschuwd;

Bijzonderheden:

(Datum) (Ondertekening)

Krachtens artikel 6, eerste lid, van de Wet op de lijkbezorging is het de gemeentelijke lijkschouwer niet toegestaan als zodanig op te treden, indien hij gedurende de laatste twee jaar ten aanzien van de overledene of de moeder van de doodgeborene handelingen op het gebied van de geneeskunst heeft verricht en indien tussen deze en hem bloed- of aanverwantschap tot in de derde graad of huwelijk bestond of bestaat.

* Doorhalen hetgeen niet van toepassing is

Artikel 4

Het model-formulier van het verslag van de gemeentelijke lijkschouwer aan de regionale toetsingscommissie, bedoeld in artikel 10, tweede lid, van de Wet op de lijkbezorging, betreffende het overlijden ten gevolge van de toepassing door een arts van levensbeëindiging op verzoek of het verlenen van hulp bij zelfdoding, luidt als volgt:

Aan de toetsingscommissie in de regio

De ondergetekende ,

lijkschouwer der gemeente ;

verklaart gedurende de laatste twee jaar geen handelingen op het gebied van de geneeskunst te hebben verricht ten aanzien van:

naam

voornamen (voluit)

geboren op te ,

gewoond hebbende te , overleden op ;

verklaart het lijk persoonlijk te hebben geschouwd;

verklaart dat de behandelend arts van de overledene hem heeft medegedeeld dat de dood is ingetreden ten gevolge van de toepassing van levensbeëindiging op verzoek/ het verlenen van hulp bij zelfdoding*:

verklaart te hebben geverifieerd hoe en met welke middelen het leven is beëindigd;

verklaart van de behandelend arts te hebben ontvangen een beredeneerd verslag volgens het model, bedoeld in de bijlage bij het Besluit modellen artikel 9, tweede lid, Wet op de lijkbezorging;

verklaart in dit verband van de behandelend arts met dit overlijden wel/geen* schriftelijke wilsverklaring van de overledene te hebben ontvangen;

verklaart in dit verband van de behandelend arts met dit overlijden wel/geen* schriftelijke verklaring van een geconsulteerde arts te hebben ontvangen;

verklaart bij dit formulier te hebben overgelegd een verslag inzake de inachtneming van de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding, en, indien ontvangen, de schriftelijke wilsverklaring van de overledene, en de schriftelijke verklaring van de geconsulteerde arts;

verklaart er niet van overtuigd te zijn, dat de dood ten gevolge van een natuurlijke oorzaak is ingetreden; in verband waarmee hij de in artikel 14 van de Wet op de lijkbezorging bedoelde ambtenaar van de burgerlijke stand heeft gewaarschuwd;

Bijzonderheden:

(Datum) (Ondertekening)

Krachtens artikel 6, eerste lid, van de Wet op de lijkbezorging is het de gemeentelijke lijkschouwer niet toegestaan als zodanig op te treden, indien hij gedurende de laatste twee jaar ten aanzien van de overledene handelingen op het gebied van de geneeskunst heeft verricht en indien tussen deze en hem bloed- of aanverwantschap tot in de derde graad of huwelijk bestond of bestaat.

* Doorhalen hetgeen niet van toepassing is

Artikel 5

[Red: Wijzigt het Besluit op de lijkbezorging.]

Artikel 6

Het besluit van 19 november 1997, Stb. 550, houdende vaststelling van de formulieren als bedoeld in artikel 10 van de Wet op de lijkbezorging betreffende het overlijden ten gevolge van een niet-natuurlijke oorzaak, niet zijnde levensbeëindiging zonder uitdrukkelijk verzoek, wordt ingetrokken.

Artikel 7

Dit besluit treedt in werking op het tijdstip waarop de Wet levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding [tekstcorrectie :“Wet levensbeëindiging” moet zijn “Wet toetsing levensbeëindiging”] in werking treedt.

Artikel 8

Dit besluit wordt aangehaald als: Besluit modellen artikel 9, tweede lid, Wet op de lijkbezorging.

Lasten en bevelen dat dit besluit met de daarbij behorende nota van toelichting in het Staatsblad zal worden geplaatst.

's-Gravenhage, 6 maart 2002

Beatrix

De Minister van Justitie,

A. H. Korthals

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,

E. Borst-Eilers

Uitgegeven de negentiende maart 2002

De Minister van Justitie,

A. H. Korthals

Bijlage

MODEL voor een VERSLAG van de BEHANDELEND ARTS

In verband met een melding aan de gemeentelijke lijkschouwer van het overlijden als gevolg van de toepassing van levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding.

Bij melding aan de gemeentelijke lijkschouwer van een niet-natuurlijke dood als gevolg van levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding verstrekt de behandelend arts aan de gemeentelijke lijkschouwer een beredeneerd verslag dat is opgesteld volgens onderstaand model. Met behandelend arts wordt bedoeld de arts die de levensbeëindiging op verzoek (euthanasie) heeft uitgevoerd of de hulp bij zelfdoding heeft verleend.

Dit model is opgesteld aan de hand van de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding.

Om de toetsingscommissie in staat te stellen zo goed mogelijk een oordeel te geven over de naleving van de zorgvuldigheidseisen, is het van belang dat u de antwoorden op de gestelde vragen motiveert. Daarbij kan nadere informatie zoals:

  • een schriftelijke wilsverklaring;

  • een specialistenbrief;

  • een (gedeelte van) het patiëntjournaal;

een waardevolle bijdrage leveren. Indien de ruimte voor beantwoording van een vraag tekort schiet, maakt u dan ook gebruik van een bijlage. Vergeet niet op de bijlage duidelijk aan te geven op welke vraag of vragen deze betrekking heeft.

In dit model wordt alleen de term «levensbeëindiging op verzoek» gebruikt. Hiermee wordt zowel euthanasie als hulp bij zelfdoding bedoeld. Bij euthanasie dient de arts de dodelijke middelen aan de patiënt toe. Bij hulp bij zelfdoding ontvangt de patiënt van de arts de middelen die de patiënt zelf inneemt.

Met de term «patiënt» wordt in dit model zowel man als vrouw bedoeld.

GEGEVENS BEHANDELEND ARTS

Voorletters:

Tussenvoegsel:

Achternaam:

Geslacht:

□ man

□ vrouw

Instellingsnaam:

Voor zover van toepassing

Werkadres:

Postcode en plaats:

Telefoonnummer:

Emailadres:

Functie:

□ huisarts

□ medisch specialist → naam specialisme:

□ specialist ouderengeneeskunde

□ andere arts, namelijk:

GEGEVENS OVERLEDENE

Voorletters:

Tussenvoegsel:

Achternaam:

Geslacht:

□ man

□ vrouw

Datum overlijden:

Geboortedatum:

 

In welke plaats overleed patiënt?

 

Waar heeft het overlijden plaats gevonden?

□ thuis

□ familie

□ verzorgingshuis

□ verpleeghuis

□ hospice

□ ziekenhuis

□ anders, namelijk

   

UITZICHTLOOS EN ONDRAAGLIJK LIJDEN

1.

Aan welke aandoening, die aanleiding was voor het verzoek tot levensbeëindiging leed de patiënt en sinds wanneer?

 

Voeg, indien aanwezig, een of meer specialistenbrieven toe waarin de diagnose wordt gesteld.

   

2.

Door wie en wanneer is de patiënt voorgelicht over (de huidige situatie, het beloop, de prognose van) het ziekteproces?

   

3.

Welke therapeutische en palliatieve alternatieven zijn met de patiënt besproken, inclusief de voor- en nadelen, en wat was de mening van patiënt daarover?

   

4.

Welke therapeutische maatregelen zijn ingezet en wat was daarvan het resultaat?

 

Methoden, middelen, dosering

   

5.

Welke palliatieve maatregelen zijn ingezet en wat was daarvan het resultaat?

 

Methoden, middelen, dosering

   

6.

Beschrijf – vanuit het perspectief van de patiënt – waaruit zijn lijden bestond en wat dat lijden voor deze patiënt ondraaglijk maakte?

   

7.

Waarom bent u ervan overtuigd dat het lijden naar heersend medisch inzicht uitzichtloos is?

   

8.

Wat maakte dat het ondraaglijke lijden van deze patiënt voor u invoelbaar was?

 

Beschrijf bijvoorbeeld de klachten of aspecten van het lijden en de (niet alleen medische) zorg die de patiënt nodig had.

VRIJWILLIG EN WELOVERWOGEN VERZOEK

9.

Wanneer is er voor het eerst in algemene zin door de patiënt (met u) over levensbeëindiging op verzoek gesproken?

 

Als de patiënt toen een schriftelijke wilsverklaring heeft overhandigd, a.u.b. de datum van de verklaring vermelden.

   

10.

Beschrijf wanneer de patiënt voor het eerst aan u om daadwerkelijke uitvoering van levensbeëindiging heeft verzocht en wanneer de patiënt dit verzoek heeft herhaald?

 

Als dit verzoek eerder aan anderen (bijvoorbeeld collega’s) is geuit of als daar anderen (bijvoorbeeld verpleegkundigen of verzorgenden) bij waren, dit alstublieft vermelden.

   

11.

Als er een (schriftelijke) wilsverklaring aanwezig is, voeg deze dan toe.

 

Een schriftelijke wilsverklaring is geen wettelijk vereiste, maar kan aan arts en consulent soms meer duidelijkheid verschaffen met betrekking tot het verzoek om levensbeëindiging. Dat zelfde geldt voor video- of audiomateriaal dat is vervaardigd, bijvoorbeeld omdat een patiënt niet (meer) in staat is te schrijven. Indien gewenst kan ook dit materiaal worden bijgevoegd.

   

12.

Waaruit hebt u afgeleid dat het verzoek van de patiënt niet is geuit onder druk of invloed van anderen?

   

13.

Waaruit hebt u afgeleid dat de patiënt zich ten volle bewust was van de strekking van het verzoek en van zijn situatie?

CONSULTATIE

14.

Welke arts heeft u geraadpleegd of geconsulteerd over het verzoek van de patiënt?

 

U moet volgens de wet ten minste één onafhankelijke arts hebben geraadpleegd die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel aan u heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. Voeg alstublieft het consultatieverslag toe.

   
 

Voorletters:

 

Tussenvoegsel:

 

Achternaam:

 

Geslacht:

□ man

□ vrouw

 

Instellingsnaam:

 

Voor zover van toepassing

   

□ specialist ouderengeneeskunde

   

□ andere arts, namelijk:

   

□ tevens SCEN-arts

   

15.

Wanneer heeft de geraadpleegde arts de patiënt bezocht? Datum:

   

16.

Motiveer waarom u en de geraadpleegde arts onafhankelijk zijn ten opzichte van elkaar.

   

17.

Had de geraadpleegde arts een behandelrelatie met de patiënt?

 

□ nee

 

□ nee, maar de patiënt is wel in de waarneming door de geraadpleegde arts gezien

 

□ ja, ooit gehad maar dat is langer dan ..... maanden geleden

 

□ ja

   

18.

Heeft u voor een tweede maal een onafhankelijke arts geraadpleegd over het verzoek van patiënt?

 

Indien een geraadpleegde onafhankelijke arts de patiënt heeft bezocht geruime tijd vóór het overlijden verdient het aanbeveling voor de tweede maal een onafhankelijke arts te raadplegen. Voeg alstublieft het 2e consultatieverslag toe.

   
 

□ nee →

ga naar vraag 20

 

□ ja →

Was dit dezelfde arts als bij de eerste raadpleging?

   

□ ja →

ga naar vraag 19

   

□ nee →

Vul hieronder de gegevens in van deze tweede onafhankelijke arts (zie vraag 14, 16 en 17)

   

19.

Wanneer heeft de tweede geraadpleegde arts de patiënt bezocht? Datum:

UITVOERING VAN DE LEVENSBEËINDIGING OP VERZOEK

20.

Door wie werd de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd of de hulp bij zelfdoding (door het aanreiken van de middelen) verleend?

................................................................................................................................................................................................................................................................................

   

21.

Wijze van uitvoering
 

□ Hulp bij zelfdoding: de patiënt nam het euthanaticum zelf in of bracht het in via een enterale sonde.

Ga naar vraag 22a.

 

□ Levensbeëindiging op verzoek: de arts diende de euthanatica toe aan de patiënt.

Ga naar vraag 22b.

 

□ Een combinatie van hulp bij zelfdoding en levensbeëindiging op verzoek:

Ga naar vraag 22c.

   

22.a

Hulp bij zelfdoding
 

Haal door wat niet van toepassing is:

De patiënt nam het euthanaticum zelf in/ bracht het euthanaticum zelf in via een enterale sonde.

 

Welke middelen werden gebruikt?...............................................................................................................................................................................................................................

 

Wat was de dosering in grammen?..............................................................................................................................................................................................................................

 

Hoeveel tijd verliep tussen het innemen of inbrengen van het euthanaticum en het overlijden? ......minuten.

   

22.b

Levensbeëindiging op verzoek
 

Welk coma-inducerend middel werd gebruikt?..............................................................................................................................................................................................................

 

Wat was de dosering in mg?.......................................................................................................................................................................................................................................

 

Wat was de toedieningswijze?

 

□ injectie (intraveneus)

 

□ elastomeerpomp

 

□ infuus

 

□ anders, namelijk.....

 

Op welke wijze heeft u vastgesteld dat er sprake was van een voldoende diep coma?

................................................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................................................

 

Welk spierrelaxans werd gebruikt?..............................................................................................................................................................................................................................

 

Wat was de dosering in mg?.......................................................................................................................................................................................................................................

 

Wat was de toedieningswijze?

 

□ bolusinjectie (intraveneus)

 

□ anders, namelijk......................................................................................................................................................................................................................................................

 

Tijdstip toediening coma-inductor.................................................................................................................................................................................................................................

 

Tijdstip toediening spierverslapper................................................................................................................................................................................................................................

 

Tijdstip overlijden........................................................................................................................................................................................................................................................

   

22.c

Een combinatie van hulp bij zelfdoding en levensbeëindiging op verzoek
 

Haal door wat niet van toepassing is:

De patiënt nam het euthanaticum zelf in / bracht het euthanaticum zelf in via de enterale sonde.

 

Welk middel werd gebruikt?........................................................................................................................................................................................................................................

 

Wat was de dosering in grammen?..............................................................................................................................................................................................................................

 

Na hoeveel tijd werd besloten dat het overlijden te lang uitbleef? ................minuten.

 

Welk coma-inducerend middel werd vervolgens gebruikt?...............................................................................................................................................................................................

 

Wat was de dosering in mg?.......................................................................................................................................................................................................................................

 

Wat was de toedieningswijze?

 

□ injectie (intraveneus)

 

□ elastomeerpomp

 

□ infuus

 

□ anders, namelijk.....................................................................................................................................................................................................................................................

 

Op welke wijze heeft u vastgesteld dat er sprake was van een voldoende diep coma?

................................................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................................................

 

Welk spierrelaxans werd gebruikt?..............................................................................................................................................................................................................................

 

Wat was de dosering in mg?.......................................................................................................................................................................................................................................

 

Wat was de toedieningswijze?

 

□ bolusinjectie (intraveneus)

 

□ anders, namelijk......................................................................................................................................................................................................................................................

 

Tijdstip toediening coma-inductor.................................................................................................................................................................................................................................

 

Tijdstip toediening spierverslapper................................................................................................................................................................................................................................

 

Tijdstip overlijden........................................................................................................................................................................................................................................................

   

23.

Deden zich bij de uitvoering problemen voor?................................................................................................................................................................................................................

 

Zo ja, beschrijf deze en beschrijf uw handelwijze.

................................................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................................................

OVERIGE OPMERKINGEN

24.

Zijn er nog punten die u onder de aandacht van de regionale toetsingscommissie wilt brengen en die u bij de beantwoording niet kwijt kon?

 

Datum:

Handtekening: